CVD合并CKD患者的药物调整选编.ppt

CVD合并CKD患者的药物调整 同济医院肾内科 曾红兵 目 录 慢性肾脏病定义、分期及与CVD的关系 慢性肾脏病药物剂量调整方法 CVD合并CKD时常用药物调整 Case 患者，男性 ，79岁 心肺复苏后少尿1月余 患者于1月余前无明显诱因出现胸闷、心悸、神志丧失，心跳呼吸停止，经外院抢救复苏，诊断为“急性心肌梗死”，给予溶栓、抗凝等治疗，住院期间出现消化道出血（Hb60g/L）、肺部感染等，继而出现少尿、肾功能不全(Scr600umol/L)，给予制酸、输血、抗感染及CRRT等综合治疗后好转，尿量增多，但肾功能未恢复而转本院，以“冠心病，心肌梗死，AKI”收入院 既往体健。无高血压、糖尿病等病史。1年前曾检查有“脑梗塞”。 家族史、个人史无特殊。 体检：T37.4℃ BP140/85mmHg 神志清楚，贫血貌，双瞳孔等大等园，对光、调节反射灵敏。颈无抵抗，双肺呼吸音粗，右肺底可闻少许湿罗音。心界不大，HR 90次／分，律齐，未闻心包摩擦音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢轻度浮肿。神经生理反射正常，病理反射未引出。 辅助检查： 血常规：Hb 78g/L，WBC 9.4×109/L(中性76%，淋巴22%) ，PLT 200×109/L 尿常规：pro ±，BLD -,SG 1.010,镜检(-) ESR 25mm/H。 血生化:SCr 523umol/L,BUN 24.5mmol/L,K+ 4.2mmol/L,HCO3- 20.6mmol/L,Glu 4.21mmol/L, Alb 33.8g/L。 肾脏B超：双肾大小正常，血流呈指状分布，灌注稍减少 转归： 入院后给予降压、扩管、改善心肌代谢,制酸等治疗，同时给予对症处理 肾脏治疗：给予低蛋白饮食+ α-酮酸，爱西特排毒，灌肠，补铁，EPO,纠正酸中毒，改善循环等治疗 经综合处理，患者自觉症状明显好转，尿量1500ml/d，Scr357umol/L出院，以后每月门诊随诊。 3月后复查Hb 108g/L,Scr201umol/L 对于CKD患者：每发生1例ESRD时，就已发生6例CV死亡，14例全因死亡 目 录 慢性肾脏病定义、分期及与CVD的关系 慢性肾脏病药物剂量调整方法 CVD合并CKD时常用药物调整 降压药物 造影剂 抗感染药物 目 录 慢性肾脏病定义、分期及与CVD的关系 慢性肾脏病药物剂量调整方法 CVD合并CKD时常用药物调整 降压药物 造影剂 抗感染药物 降压药物 常用降压药物 一、 利尿剂 （D） 主要是噻嗪类利尿剂。其缺点：胆固醇，甘油三脂，血糖和血尿酸升高。HDL-C,血钾降低。胰岛素敏感性降低。减少剂量(25mg/天)，不良反应会减少。在eGFR30ml/min 不主张应用 氮质血症或尿毒症时应用呋塞米 安体舒通：因可导致高钾，在慢性肾衰患者中不宜用 二、β-受体阻滞剂(BBs) 三、钙离子拮抗剂（CCBs) 四、α-受体阻滞剂 ACCI/ARB类药物应用(A) ACEI及ARB应用的指征 在合并有蛋白尿的高血压、糖尿病患者，在肾功能允许（eGFR 45ml/min，血肌酐265umol/L）首选肾素血管紧张素系统抑制剂（RASI，包括ARB或ACEI）。 Case 患者，女性，67岁 浮肿、心悸1月入院 患者有糖尿病8年，高血压5年，近1月出现浮肿，心悸，有时伴胸闷，以“心功能不全”入院，经给予降压、利尿等治疗，症状明显好转，查尿蛋白3+，Scr 180umol/L,给予厄贝沙坦300mg/d,用药5天后患者自诉食欲差，恶心，复查Scr 384.5umol/L。 下一步怎么办？ 造影剂的应用 造影剂肾损害危险因素 患者因素： 1.慢性肾脏病(CKD）：特别是患病前的基础肾功能不全，为CI-AKI 最强的危险因素，其危险度增加20 倍 2.糖尿病：6% ～ 29%，DM+RI最高危(2倍) 3.脱水或血容量减少 4.脓毒血症或低血压 5.心血管疾病 6.高龄 7.肾毒性药物 防治策略 积极预防 严格掌握造影适应证 减少危险因素 密切随访 水化治疗 静脉水化:造影前6 ～ 12 小时给予0.9% NaCl 或NaHCO3以1 ～ 2ml /( kg·h) 剂量补液，造影后再继续补液6 ～ 12 小时 口服水化:造影前一日及当天晨起分别口服含盐溶液250 ～ 500 ml，造影后持续口服补液24 小时。 选择肾毒性低的造影剂(低渗 非离子型),尽可能小剂量，能用静脉则不用动脉给药 围手术期保持充足的尿量尽快排空造影剂对预防 CIN 有明确的作用。