日中笹川医学奨学金制度研究者申请书-南京市第二医院.docVIP

日中笹川医学奨学金制度第36期研究者申請書 ※本申請に関する個人情報を審査?発表等に必要な場合は第三者に提供(公開)することに同意し申請します。(本人同意在审查及发表需要时将个人信息提供给第三者。) 記入日 年 月 日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎本申请书除指定栏目以外均请使用中文填写。(本申請書は、指定した項目を除き中国語で記入して下さい。) １．個人情報(个人信息) 氏名(姓名) 簡体字(汉字) 姓 名 ???音 (汉语拼音) 姓 名 性別(性别) 男?女 生年月日(生日) 19年月日 出生地(籍贯) 省?市?自治区 パスポート(护照) 有(有)?無(无) パスポートNo.(护照No.) パスポート有効期限(有效期限) 20年月日 査証(日本签证) 有(有)?無(无) 査証種類(签证种类) 査証有効期限(有效期限) 20年月日 配偶者(配偶) 有(有)?無(无) 配偶者名(姓名（名) 子供(子女) 人 在日家族 (父母、配偶、子女、兄弟姐妹等) 有(有)?無(无) 氏名 (姓名) 続柄(关系) 年齢(年龄) 勤務先名?学校名(单位·学校名称) 在留資格(在留资格) 歳(岁) 歳(岁) 歳(岁) 宗教上の生活習慣など特別な配慮(宗教方面的生活习惯或其他需要特别考虑的情况) 有(有)?無(无) 状況説明： (情况说明) ２．所属機関(所属单位) 単位名称(名称) 部署名(部署名) 役職(职称) 所在地(地址) 郵便番号(邮编号码) 代表電話(总机) 内線(内线) 直通電話(直通) Fax E-mail 携帯電話 (手机) ３．自　宅(家庭住址) 住所(地址) 郵便番号(邮编) 省?市?自治区 電話(电话) 内線(内线) 携帯電話 (手机) E-mail ４．学　歴(学历) 「高級中学」から記入して下さい(从高中开始填写) 期　　間(期间) 学校?学部学科名(学校·专业名称) 取得学位(学位) 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 ５．職　歴(工作履历) 期　　間(期间) 所属機関?部署名(所在单位·部门) 役職名(职称) 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 ６．渡航歴(出国经历) 学会発表などは短期滞在も記載すること(在学会上进行发表等短暂滞留也需填写) 期　　間(期间) 国　　名(国名) 渡航目的(出国目的) 年 月日～ 年 月日 年 月日～ 年 月日 年 月日～ 年 月日 ????年 ??月??日～ ????年 ??月??日 ????? ????? ７．外国語能力(外语能力) 取得年月(时间) 受験言語(语言) 聴　解(听力) 筆　記(笔试) 総合点(总分) IELTS(International English Language Testing System) Testing System) Testing System 年月 英 語(英语) BAND SCORE 　/9.0 BAND SCORE 　/9.0 BAND SCORE 　/9.0 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 取得年月(时间) 取得級(等级) 文字?語彙(词汇) 聴 解(听力) 読解?文法(阅读) 総合点(总分) 日本語能力試験 (日语能力测试) 年月 級 　/100 　/100 /200 　/400 取得年月(时间) Reading Listening Speaking Writing Total Score TOEFL(iBT) 年月 　/30 　/30 　/30 　/30 　/120 取得年月(时间) Listening Structure Reading Writing Total Score※ TOEFL(PBT) 年月 /31～68 /31～68 /31～67 /1～6 /310～677 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※Total Score＝（Listening＋Structure＋Reading）×10÷3 ８．助成金等の申請(其他奖学金的申请情况) 現在申請中の助成金等(予定も含む)(现在正在申请的其他奖学金(含预定))有(有)?無(无) 申請期間(申请期间