医疗财团法人台湾血液基金会台南捐血中心.doc

醫療財團法人台灣血液基金會 捐血中心（一式份）親愛的捐血者： 感謝您熱心捐血！你所捐出的血液，我們都會依照衛生署的規定，進行感染性病毒、肝功能、梅毒及紅血球異體抗體篩檢等檢驗，以保障用血者的健康安全。如果您所捐出之血液，經上述檢驗或其他品質標準判定不適供於醫療使用時，依規定必須全數銷毀。然而，這些不適給病人輸用的血品，有時可作為學術研究的材料。因此，如果您所捐的血品不適用於醫療或是無病患需求的部份血液，我們希望您能同意將其提供作為研究用途，以協助更多醫學或血液科技的研究與發展。若您簽署本同意書，即表示您同意於捐血8小時後以去連結方式(於檢體編碼後，將代碼與檢體提供者可供辨識個人資訊之對照資料完全永久消除之作業方式)，將變更用途之剩餘血液提供本研究使用。 一、計畫名稱： 計畫主持人： 本計畫經費來源： 計畫聯絡人： 聯絡電話：檢體保管/使用者（全名、職稱）： 二、研究目的：三、檢體剩餘檢體之處理：、：可供辨識研究對象之、：：九：，故無法提供您其它的附加價值或權益，敬請諒解。 研究計畫有關人員已將同意書副本交給，並已完整說明本研究之性質與目的回答的問題。本人已了解上述各項內容，並同意該計畫使用。 捐血人簽名： 法定代理人簽名（未成年者）： 捐血卡號： 聯絡電話： 日期： 年 月 日  同意書內容參考範本 項次 說明 二、研究目的三、檢體說明檢體用規劃。剩餘檢體之處理原特定目的之結束後，剩餘檢體可識別個人之資料將由主持人銷毀。主持人或研究團隊其他成員完整說明本研究之性質、目的回答問題。本計畫為研究，研階段、對於檢體提供者秘密、隱私，個人資料，必嚴加保密，如須公開資料（發表結果），會以無從識檢體提供者個人資料之方式處理。、除法定賠償及醫療照顧外，本研究不提供其他形式之賠償或補償。若您不願意接受這樣的風險，您有權選擇不參與這項九執行本計畫之結果，主在提供血液品質、保障輸血安全，，故無法提供您其它的附加價值或權益，敬請諒解。 註：一式二聯：第一聯由捐血中心存查、第二聯由捐血人存查。