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兒童活動量表(家長用) 孩子姓名 出生日期 連絡Email 性別 男生 女生年紀 三歲 四歲 五歲 六歲 七歲 八歲 九歲 十歲 十一歲 請依照您孩子的狀況勾選程度 題目 選項 甲、進餐時： １ 不願端坐，常離開坐位，跑來跑去。 從不 很少 有時候 常常 總是 ２ 任意打擾家人用餐。 從不 很少 有時候 常常 總是 ３ 不能安靜地坐著，身體動來動去。 從不 很少 有時候 常常 總是 ４ 玩弄餐具 (例如：玩筷子、玩湯匙) 或其他東西。 從不 很少 有時候 常常 總是 ５ 話很多。 從不 很少 有時候 常常 總是 乙、看電視時： (註：是指看他所喜歡的節目時) １ 節目進行中，不能坐著看，而跑來跑去。 從不 很少 有時候 常常 總是 ２ 不能安靜地坐著，身體動來動去 (註：模仿電視節目除外) 。 從不 很少 有時候 常常 總是 ３ 玩東西或自己的身體 (例如：一面看，一面玩自己的手，洋娃娃或手槍等) 。 從不 很少 有時候 常常 總是 ４ 話很多。 從不 很少 有時候 常常 總是 ５ 把選台器轉來轉去或亂按遙控器。 從不 很少 有時候 常常 總是 丙、做作業時： (例如：寫字、畫圖、勞作等) １ 不能坐著做，而動來動去。 從不 很少 有時候 常常 總是 ２ 不能安靜地坐著，身體動來動去。 從不 很少 有時候 常常 總是 ３ 不能專心，而玩弄東西或自己的身體 (例如：玩自己的手、玩鉛筆、橡皮、本子等) 。 從不 很少 有時候 常常 總是 ４ 話很多。 從不 很少 有時候 常常 總是 ５ 需大人在旁監督。 從不 很少 有時候 常常 總是 丁、遊戲時：　 １ 不能靜下來，玩安靜的遊戲 (例如：剪貼、著色、下棋等) 。 從不 很少 有時候 常常 總是 ２ 不能持續地玩同一種遊戲或玩具，而不斷地變換。 從不 很少 有時候 常常 總是 ３ 做一些怪動作或怪聲音，希望引起父母的注意。 從不 很少 有時候 常常 總是 ４ 話很多。 從不 很少 有時候 常常 總是 ５ 打斷他人正在進行的遊戲或活動。 從不 很少 有時候 常常 總是 戊、睡覺時： １ 不容易哄他上床。 從不 很少 有時候 常常 總是 ２ 和一般孩子比，睡眠的時數太短。 從不 很少 有時候 常常 總是 ３ 睡著也會動來動去，睡不安穩。 從不 很少 有時候 常常 總是 己、學校及家庭以外的行為： １ 旅行時不安份，使家人提心吊膽。 從不 很少 有時候 常常 總是 ２ 逛街、買東西時不安份 (包括隨便摸東西、拿東西) 。 從不 很少 有時候 常常 總是 ３ 上教堂或看電影時不安靜。 從不 很少 有時候 常常 總是 ４ 拜訪親友時，不安靜，跑來跑去，坐立不安。 從不 很少 有時候 常常 總是