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日本病院薬剤師会 がん薬物療法認定薬剤師研修事業 認定研修施設申請書 当施設は、日本病院薬剤師会がん薬物療法認定薬剤師研修事業実施要綱等に基づき、所定の書類を添えて、日本病院薬剤師会がん薬物療法認定薬剤師研修施設として申請します。 　　　　平成　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 施設長氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 　　　　　　（医療機関長名を記載して下さい） 書類提出責任者 所属部署?役職　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 施設住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話：　　　　　　　　　　　　　　　　FAX：　　　　　　　　　　　　　　　 メールアドレス：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （1医療機関について1申請書の提出をお願いいたします） 日本病院薬剤師会使用欄 年 月 日 年 月 日 受領日 理事会承認 研修委員会 認定証交付 専門薬剤師認定制度委員会 施設認定番号 施設認定日  診療施設概要書 1. 病院の種類 （該当するものにチェックをお願いします） □ 特定機能病院　□ がん専門病院（全がん協加盟施設）　 □ 地域がん診療連携拠点病院　□ 一般病院 2. 総病床数　　　　　　　床 3. 外来患者数（1日平均）　　　　　　人／日 4. 勤務医師数　常勤　　　　　名　非常勤　　　　名 5. 勤務薬剤師数　常勤　　　　　名　非常勤　　　　名 6. 診療科数　　　　　　　科 7. 院内放射線治療体制　　□ 有　□ 無 8. 放射線治療医　　 □ 常勤　□ 非常勤 9. がん関連緊急事態に対応できる体制　□ 有　□ 無 がん関連緊急事態とは上大静脈症候群、気道狭窄、胸水、心嚢水/心タンポナーデ、脳転移、脊髄圧迫、急性腹症、尿管閉塞、高カルシウム血症、低ナトリウム血症、腫瘍崩壊症候群、その他（DIC、閉塞性黄疸、感染など）を言う。 10. 緩和医療体制 (1) 緩和ケア診療加算の基準を満たすもの　　□ 有　□ 無 (2) 緩和ケア病棟　　　　　　　　　　　　　□ 有　□ 無 (3) 緩和ケアチームに参加している薬剤師数　 　（※診療報酬算定の有無に関係なく） a)専従の薬剤師　　　　　　名　b)専任の薬剤師　　　　　名 c)専従?専任以外で参加している薬剤師　　　　　　名　 悪性腫瘍診療体制報告書 1. 悪性腫瘍患者の１日あたりの平均入院患者数（過去1年間の平均） 　　※この項目のみ、特定機能病院、がん専門病院は記入不要です。 □20人未満　□20人以上50人未満　□50人以上100人未満　□100人以上 2. 年間がん薬物療法実施患者数（外来?入院を含む）（過去1年間の実患者数） □30人未満　□30人以上100人未満　□100人以上 3. 外来化学療法室（外来化学療法加算の基準を満たすもの）□有　□無 4. 院内がん登録制度　□有　□無 □実施予定あり(　　　　年　　月) 5. がん専門?認定薬剤師数 以下の(1)から(4)のいずれかに該当する薬剤師の合計　　　名(重複不可) (1)日本病院薬剤師会認定 がん専門薬剤師　　　　　名(重複可) (2)日本病院薬剤師会認定 がん薬物療法認定薬剤師 　　　　　名(重複可) (3)日本医療薬学会認定 がん指導薬剤師　　　　　名(重複可) (4)日本医療薬学会認定 がん専門薬剤師　　　　　名(重複可) 6. がん関連学会認定?専門医 □在(合計　 　名)　□不在 （内訳） ?日本臨床腫瘍学会専門医 　　　名 ?日本血液学会専門医 　　　名 ?乳腺専門医 　　　名 ?消化器外科専門医 　　　名 ?呼吸器外科専門医 　　　名 ?日本放射線腫瘍学会認定医 　　　名 ?その他がん関連専門医（　　　　 　　　　　名, 　　　　　　　　　名）薬剤部研修体制報告書 1. 算定している診療報酬の項目(算定している項目にチェックをお願いします） □ 病棟薬剤業務実施加算　□ 薬剤管理指導料（□全床?□一部のみ）　　　）  がん薬物療法認定薬剤師研修実施誓約書 日本病院薬剤師会のがん薬物療法認定薬剤師研修事業実施要綱に従い研修を実施することを誓約します。 平成　　　　年　　　　月　　　　日 診療施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 施設長氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　? 薬剤部科長氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　? がん専門薬剤師?がん薬物療法認定薬剤師等在籍証明書 日本病院薬剤師会認定がん専門薬剤師?がん薬物療法認