新竹县国民中小学认辅个案辅导纪录表.doc

新竹縣大同國民小學認輔個案輔導紀錄表 個 案 姓 名 性 別 □男 □女 出生年月日 年 月 日 出 生 省 縣 班 級 身分證字號 家長或監護人 職 業 聯 絡 住 址 電 話 輔 導 者 接 案 日期 一、個案源起： □輔導處安排 □家長主動求援 □學生主動求助 □其他 二、問題行為概述： 三、個案背景 1.家庭結構 □祖 父 □祖 母 □父 親 □母 親 □伯 父 □叔 父 □嬸 嬸 □外祖父 □外祖母 □舅 舅 □舅 媽 □阿 姨 □姨 丈 □姑 姑 □兄（ ）人 □姐（ ）人 □弟（ ）人 □妹（ ）人 2.家庭背景 □原住民 □單親 （□父殁□母殁□離婚□分居） □繼親 □隔代教養 □外配 3.學校生活 (1)學習態度良好 □是 □否 (2)認真完成並按時繳交作業 □是 □否 (3)謹守團體規範 □是 □否 (4)參加 團隊 (5)擔任 幹部 (6)其他 4.身心特質： □發育正常 □體格壯碩 □身材瘦弱 □情緒穩定 □憂愁善感 □易怒 □挫折容忍度低 □其他 5.其他： (1)眉清目秀 □是 □否 (2)口齒伶俐 □是 □否 (3)神清氣朗 □是 □否 (4)思緒暢達 □是 □否 (5) □是 □否 (6)特殊才能 四、分析與診斷： （一）行為原因分析與診斷結果 1.父母管教方式 ----- □過於嚴厲 □過度放任 □管教標準不一 □其他 2.隔代教養 --------- □缺乏父母關愛 □ (外)祖父母無力管教 □ (外)祖父母過於溺愛 □ (外)祖父母年老 □其他 3.學校因素 --------- □師生互動不佳 □同儕關係不良 □新轉學 □其他 4.環境因素 --------- □居家環境品質欠佳（□噪音 □垃圾 □空污） □住家週遭不良誘因多（□網咖 □電玩店） □其他 5.個人因素 --------- □學習欠專注 □學習障礙 □情緒障礙 □衛生習慣不佳 □過動或自閉(領有殘障手冊) □感覺統合失調 □適應力欠佳 □依賴成性 □其他 （二）其他因素 五、輔導策略： □晤談 □家庭訪問 □行為改變技術 □遊戲治療 □藝術治療 □音樂治療 □掌控焦慮訓練 □同儕互動治療 □感覺統合治療 □轉介至醫療單位 □加強親職教育 □閱讀治療 □角色扮演 □訂定自我管理方案 □使用代幣 □社會技巧訓練 □寫悔過書 □課業指導 □督促作業 □其他 六、特殊記錄（其他特殊狀況或表現）