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106年度奇美醫院暨交通大學學術合作專題研究計畫申請書 計 畫 名 稱 (中文) (英文) 是 否 進 行 計 畫 歸 屬 基礎醫學 生物醫學 臨床醫學 資訊系統 計畫主持人 交大 姓名： 職稱： 單位： 電話： 傳真： e-mail: 奇美 姓名：職稱： 單位： 院區： 電話： 傳真： e-mail: 計劃撥款對象 交大 奇美 (請2選1) 主持人員工編號： 計畫執行期限 自 106年 05 月 01 日 起 至 107年 月 30 日 止 協同主持人(一) 姓名：機關： 職稱：單位： 協同主持人(二) 姓名： 機關： 職稱： 單位： 經費編列 經費項目 申請金額 核定金額（申請時毋須填寫） 人事費 耗材費 其他費用 管理費 小計 奇美主持人簽名： 交大主持人簽名： 中文摘要（限一頁） 英文摘要（限一頁） 二、本研究計畫之背景、目的、重要性以及國內外有關本計畫之研究情況，並註明重要文獻。（頁數不限） 三、研究方法及進行步驟 四、預期完成之工作項目及具體成果：（頁數不限） 五、近三年研究成果：（請提供近三年兩院校合作成果，如論文、專利、臨床醫材改善實例等） 六、預算：(請按(1)人事費(2)其他研究經費之順序分項填寫)。 項目 名稱 數量 單價 總價 人事費 耗材費 其他費用 管理費 交大管理費 500,000 七、主持人個人資料表（雙方主持人皆須繳交） 【奇美主持人】 （一）基本資料： 中文姓名 英文姓名 國籍 出生日期 聯絡地址 聯絡電話 E-Mail （二）主要學歷 學校名稱 國別 主修學門系所 學位 起訖年月(西元年/月) （三）現職及與專長相關之經歷 服務機構 服務部門／系所 職稱 起訖年月(西元年/月) （四）專長 請填寫與研究方向有關之學術專長名稱 （五）研究成果（請提供近五年論文及專利明細） 【交大主持人】 （一）基本資料： 中文姓名 英文姓名 國籍 出生日期 聯絡地址 聯絡電話 E-Mail （二）主要學歷 學校名稱 國別 主修學門系所 學位 起訖年月(西元年/月) （三）現職及與專長相關之經歷 服務機構 服務部門／系所 職稱 起訖年月(西元年/月) （四）專長 請填寫與研究方向有關之學術專長名稱 （五）研究成果（請提供近五年論文及專利明細）