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无创性检测对急性心肌梗死面积的评估 　　【摘要】 急性心肌梗死（AMI）面积与左室射血分数及心功能相关。近年用于评估心肌梗死面积（MIA）的方法有病理学尸检、心电学技术、心肌损伤标志物、核磁共振延迟增强成像（DE-MRI）、光子发射计算机断层成像（SPECT）、超声心动图等。但对早期评估MIA的面积仍须进一步的研究与探讨。现将无创性检测对评估MIA的方法作一综述。 　　【关键词】 心肌梗死面积评估；selvester QRS记分法； QRS波终末变形；肌钙蛋白 　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.217 　　AMI一直是临床常见急危重症， 国内每年约有100万人死于该病， 对人们的健康构成极大威胁。目前用于评估MIA的方法包括病理学尸检、心电学技术、心肌损伤标志物、核磁共振延迟增强成像（DE-MRI）、光子发射计算机断层成像（SPECT）、超声心动图等， 其中除病理学尸检是评估MIA的金标准[1]外， 其他方法均各有利弊， 但多为发病后期的检测方法， 因此无法进行早期判断。 　　1 心电selvester QRS记分法 　　心电selvester QRS记分法是通过心电图反映心室除极的细微变化来评估心梗的部位和梗死面积[1]， 包括54项标准， 共32分， 每分对应3%左室梗死面积[2]。该法虽计算项目繁琐、诊断报告延长， 但仅通过常规心电图即可估算MIA， 简单易行、重复性好、经济实惠， 而DE-MRI、SPECT、超声心动图等均存在仪器设备昂贵、费用较高、需注射造影剂进行检查和AMI早期无法及时检查等缺点。 　　2 QRS波终末变形 　　QRS波终末变形（terminal QRS distortion， TQRSD）， 包括①在QRS波形的导联中， J点从等电位起高于R波幅度的50%以上， 见图1；或②在无Q波导联中（呈Rs型）， S波消失， 见图1。 　　由于R波幅度及ST段抬高受很多因素影响， 所以ST段幅度的测量不能准确估计缺血的严重程度， 相比之下QR型导联的J点到R波的高度很少受非缺血因素的影响， 能够对缺血范围进行准确评估。徐兆龙等报道AMI心电图QRS波终末变形对直接经皮冠脉介入疗效有所降低， 可能与QRS波终末变形患者最终MIA大， 左室重构明显降低左室功能有关[3]。 　　3 肌钙蛋白检测 　　肌钙蛋白（troponin， cTn）是心肌肌原纤维细丝上的调节收缩蛋白， 主要由cTnⅠ、cTnC、cTnT三个亚单位组成， cTnl与骨骼肌型的氨基酸序列存在40%的差异， 故具有心脏特异性。AMI后3～4 hcTnl开始升高， 11～24 h达到峰值， 7～10 d恢复正常， AMI后cTnl峰值的出现是心肌标志物释放与清除达到动态平衡的最高值。2007及2012年欧洲心脏病学会和美国心脏病学会联合委员会（ESC/ACC）修订了心肌梗死全球统一定义， 建议使用cTn作为AMI的主要诊断指标， 并以cTn第99百分位值及其动态变化作为主要判断标准[4， 5]， 因传统cTn检测法分析性能未能达到此要求， 故推出高敏肌钙蛋白（high sensitive cardiac troponin， hs-cTn）检测法， 使上述目标得以实现。简而言之， 传统cTn检测法与hs-cTn检测法均为对cTn的检测， 只是后者检测方式更快速、敏感[6]。cTn评估MIA已成为近年来国外研究的热点， Hallén J等[7]对227名首次出现ST段抬高的AMI患者进行研究， 分别于入院24 h和48 h进行cTnI测定， 并与入院7 d、120 d心脏磁共振成像（CMR）评估的MIA进行相关性分析， 发现cTnI是早期评估MIA的有用指标。Chia S等[8]对378名ST段抬高型AMI患者进行研究， 分别于冠状动脉介入手术前及术后72 h连续监测cTnI， 并与入院5、30 dSPECT测定MIA结果进行比较， 发现当72 h内cTnI5 ng/ml时， 发生大面积心肌梗死的敏感性为90%。Jonas Hallén等[9]在关于cTn评估MIA的综述中， 列举了近年来研究cTnT或cTnI与MIA关系的25篇文章， 最后指出cTn对于评估MIA提供了非常有用的信息， 特别是对ST段抬高型AMI患者， 同时建议进行更多的临床研究来进一步了解cTn与MIA之间的关系。国内对cTn与MIA之间关系的研究报道甚少， 郑群等[10]研究表明cTnT和CK-MB峰值与入院15 d核素心肌显像的梗死面积有良好相关性， cTnT峰值可作为非Q波型心肌梗死患者早期估测梗死面积并对近期预后进行评价的简便而有效的指标；邱曼等[11]以Selvester QRS计分法计算梗死面积