腹膜外隧道式乙状结肠造口联合疝补片在腹腔镜老年直肠癌Miles术中的应用.docVIP

腹膜外隧道式乙状结肠造口联合疝补片在腹腔镜老年直肠癌Miles术中的应用 　　【摘要】 目的：探讨腹膜外隧道式乙状结肠造口联合疝补片在腹腔镜老年直肠癌Miles术中的应用价值。方法：回顾性分析腹腔镜老年直肠癌Miles术中选择传统腹膜内乙状结肠造口（A组），腹膜外隧道式造口（B组）和腹膜外隧道式造口联合疝补片（C组）三种不同方法术后造口并发症的差异。结果：三组造口在早期并发症主要为出血、缺血、水肿、回缩、皮炎等比较，差异均无统计学意义（P0.05）。对于造口远期并发症主要为脱垂、狭窄、回缩、结肠旁沟疝（腹内疝）、造口旁疝等；A组6～24个月并发症发生率与B+C组比较，差异有统计学意义（P0.01）；A组24个月以上并发症发生率与B+C组比较，差异有统计学意义（P0.01），其中造口旁疝发生率A组为47.4%，B组为9.7%，C组为0，差异均有统计学意义（P0.01）。结论：对于腹腔镜老年直肠癌Miles术患者，采用腹膜外隧道式造口较腹膜内造口可大大降低造口远期并发症特别是造口旁疝的发生。对于术前、术后营养不良、先天腹壁强度低，常伴有呼吸、循环系统、前列腺肥大等内外科慢性疾病采用腹膜外隧道式造口联合疝补片可进一步减少此并发症。 　　【关键词】 腹腔镜； 直肠癌Miles术； 腹膜外造口； 疝补片 　　中图分类号 R735.37 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）16-0038-02 　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.16.018 　　我国随着生活、饮食习惯的改变及人口不断老龄化，近年直肠癌发病率有增加的趋势[1]。腔镜下腹会阴直肠前切除术（Miles术）是低位直肠癌的主要术式。永久性乙状结肠造口伴随终生其并发症多寡直接关系到患者的疗效和生活质量[2]。传统的腹膜内乙状结肠造口远期并发症较多，特别是造口旁疝（PSH）将严重降低患者的术后生活质量[3]。而腹膜外隧道式乙状结肠造口可减少其远期并发症，对于老年体弱患者常伴有是呼吸、循环系统，前列腺肥大等慢性内外科疾病，本文采用腹膜外隧道式乙状结肠造口联合疝补片将大大减少造口旁疝的发生，现总结如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　2008年3月-2015年6月笔者所在医院行老年患者腹腔镜直肠癌Miles术共133例，其中2008年3月-2009年12月48例行传统乙状结肠腹膜内造口（A组）；2010年1月-2012年12月52例行腹膜外隧道式乙状结肠造口（B组）；2013年1月-2015年6月33例，其中15例营养不良、腹壁强度低伴有呼吸、循环系统、前列腺肥大等内外科慢性疾病，行腹膜外隧道式乙状结肠造口联合疝补片（C组），余18例行单纯腹膜外隧道式乙状结肠造口入B组。A组男28例，女20例，平均年龄71岁，TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期21例，Ⅲ期19例。分化程度：高分化腺癌19例，中分化腺癌24例，低分化腺癌5例。B组男40例，女30例，平均年龄73岁，TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期 　　31例，Ⅲ期25例。分化程度：高分化腺癌28例，中分化腺癌35例，低分化腺癌7例。C组男9例，女6例，平均年龄75岁，TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期7例，Ⅲ期5例。分化程度：高分化腺癌6例，中分化腺癌8例，低分化腺癌1例。三组患者性别、年龄、TNM分期、病理分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性。 　　1.2 手术方法 　　术前与患者沟通后于左上腹标记合适的造口位置，便于术后患者自我护理；全麻，改良的膀胱截石位，气腹压11～14 mm Hg；采用5孔操作法其中左上拟为乙状结肠造口部位；按LATME（腹腔镜辅助下全系膜切除）手术原则游离直肠，注意肠系膜下动脉、静脉血管均“骨骼化”，根部切断并清扫周围脂肪和淋巴结，锐性分离骶前间隙保持盆筋膜脏层的完整；保护双侧输尿管和上腹下神经，保留盆腔自主植物神经；直肠完全游离后，乙状结肠于中段切断，注意乙状结肠近端可提出腹部壁外无张力；会阴组操作同传统Miles术。三种不同造口制作方法如下。 　　腹膜内造口方法（A组）：按常规造口法完成，无关闭乙状结肠与侧腹膜之间的间隙。腹肌肌纤维特别强扩开间隙不满意者可切断肌纤维约0.5 cm。 　　腹膜外造口方法（B组）：游离制作腹膜外隧道，腔镜下游离腹膜外隧道的内口；于拟造口处作直径2～3 cm圆形切口，切除皮肤及皮下组织，“十”字切开腹肌前鞘，扩开间隙，肌纤维特别强扩开间隙不满意者可切断肌纤维约0.5 cm，至显露腹膜，先修补此处腹膜穿刺裂孔，再用卵圆钳钝性分离腹膜外隧道与内口会师，扩大腹膜外隧道至能轻松通过乙状结肠造口段及系膜；乙状结肠近端薄膜袋保护防污染，经隧道拖出乙状结肠近端至腹壁外4～5 cm，“V”行