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腹膜透析患者营养不良的发病原因及治疗现状 　　[摘要] 营养不良是腹膜透析患者常见的并发症之一，发生率约为18%～56%，严重影响患者的生存率和生活质量。造成腹透患者营养不良的原因是多样的，改善营养状况具有重要的临床意义。本文就引起腹膜透析患者营养不良的发病原因及治疗现状作一综述。 　　[关键词] 营养不良；腹膜透析；发病原因和治疗现状；研究进展 　　[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）23-0160-05 　　[Abstract] Malnutrition is one of the most common complications in peritoneal dialysis patients， with the incidence rate of 18%-56%， which seriously affects patients survival rate and life quality. The causes of malnutrition are various and treatments which is still widely focused on unsatisfying. In this paper，we will review the latest research progress of the causes and treatment strategies on malnutrition in patients with peritoneal dialysis. 　　[Key words] Malnutrition； Peritoneal dialysis； Causes and treatment strategies； Research progress 　　蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition，PEM）是指由于摄入蛋白不足、机体需求增加或营养素额外丢失，引起热量和（或）蛋白质供应不能满足机体代谢需求而导致的营养缺乏状态，主要表现为体重下降、肌肉萎缩、皮下脂肪减少等。营养不良是维持性透析患者发病率和死亡率的重要预测因子。据文献报道，18%～75%的慢性肾衰竭患者维持性透析过程中存在不同程度的营养不良[1]，其中，腹膜透析（PD）患者营养不良的发生率随着透析时间的延长而升高，国外报道发生率为18%～56%，国内报道约为43.2%。最新一项马来西亚研究显示，使用国际肾脏营养和代谢（international society of renal nutrition and meta-bolism，ISRNM）评分，83%的腹透患者存在营养不良[2]。因此尽早预防营养不良的发生，并采取相应的措施积极治疗，对进一步改善腹透患者的营养状况和提高生存率有着十分重要意义。 　　1 发生原因 　　1.1 炎症 　　炎症是导致腹膜透析患者PEM的重要原因之一。引起炎症的因素很多，包括腹透患者肠道内的毒素的吸收、糖基化终末产物（AGEs）等促炎症物质的潴留、生物不相容性透析液对腹膜的刺激；机体免疫力低下并发感染等。炎症可以通过下列不同机制导致营养不良：首先，通过活化ATP-泛素-蛋白酶体水解复合通路途径促进蛋白质水解和肌肉蛋白分解。炎症状态时，高水平肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、IL-1β和IL-6等炎症因子可引起患者厌食、瘦素水平增高和分解代谢加快。一项日本研究表明[3]，老年人血清TNF-α与炎症与胰岛素抵抗相关，尤其突出的是老年女性TNF-α与营养状态明显相关。另一种炎症介质糖基化终末产物（AGEs）与腹透患者脓毒症相关死亡有关[4]。炎症还会引起心功能损伤，导致残余肾功能减少，从而影响患者的整体状况[5]。其次，炎症时静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）明显增加，呈高代谢状态，导致营养不良，还引起心功能障碍，增加死亡率[6-7]。需要注意的是，某些隐匿性的感染如牙周炎可使机体处于炎症状态常被忽略[8]。此外，炎症导致食欲下降，摄入明显减少。总之，炎症通过多种途径导致PD患者营养不良，且与之互为因果，最终产生营养不良-炎症复合体综合征，这可能为透析患者高心血管发病率和死亡率的重要危险因素。可见，炎症在腹透患者营养不良发生中起着非常重要的作用。 　　1.2 糖尿病和其他并发症 　　患者透析时合并糖尿病可能增加蛋白质丢失和肌肉萎缩的风险。主要由以下机制引起：首先，胰岛素抵抗[9]。因为胰岛素是一个重要的合成代谢激素，其阻止蛋白质的分解、促进蛋白质合成。透析患者胰岛素抵抗加速蛋白质分解代谢，可能是透析患者出现PEM的重要原因。近期研究表明[10]，