江西省住院医师规范化培训.doc

江西省住院医师规范化培训 申 请 表 姓 名 毕业学校 申请时间 江西省卫生计生委制 个 人 基 本 情 况 姓 名 性 别 出生日期 年 月 日 一寸 彩色 近照 学 历 学 位 民 族 毕业院校 毕业时间 年 月 专 业 英语水平 健康状况 政治面貌 婚姻状况 家庭住址 有何特长 身份证号 本人联系 方式 联系电话： 电子邮箱： 家庭联系 方式 联 系 人： 联系电话： 应届 毕业生 □是 □ 否 执业医师证 □有 □无 执业范围 学习 和工作 经历 （请从 高中 开始 填写） 起 止 时 间 所 在 学 校 或 单 位 学历/工作岗位 何时何地因何原因受过何种奖励或惩罚 培训专科志愿 第一专业志愿（代码： ） 第二专业志愿（代码： ）