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妊娠合并肺栓塞的诊断与治疗 　　摘要：目的 探讨妊娠合并肺栓塞的高危因素与预防诊断治疗方案。方法 通过近年来国内外有关资料报导和我院1例妊娠合并肺栓塞病例进行回顾性分析。结果 患者系40岁高龄产妇，因胎膜早破、巨大儿行剖宫产术，术后5 d发现左下肢水肿，疑诊下肢深静脉血栓形成，行超声检查搬动过程中突发呼吸困难、心跳骤停死亡，临床考虑肺栓塞。结论 孕期和产后肺栓塞死亡率极高，高龄、肥胖、剖宫产术后长时间卧床，突然活动是肺栓塞的诱因，临床疑诊者应及早抗凝、溶栓治疗。 　　关键词：肺栓塞；妊娠；诊断；溶栓；抗凝 　　1 病例报告 　　患者李xx，40岁，孕4产2，孕39w，胎膜早破，产妇入院前右脚开水烫伤，已行处理；入院查体：T：36.3℃，P：86次/min，R：20次/min，BP：120/85 mmHg， 身高158 cm，体重89 kg，心肺听诊未发现明显异常，孕期经过顺利，无双下肢水肿及心慌胸闷气喘等不适，因胎膜早破，巨大儿行子宫下段剖宫产术，手术顺利，术中剖娩一活女婴，1min Apgar评分10分，重4.1 kg，子宫收缩好，出血不多，因右脚烫伤活动不便，术后一直卧床休息，术后5 d发现左下肢水肿，腓肠肌压痛明显，查血液D-二聚体2200 ug/L，怀疑下肢深静脉血栓形成，拟行彩超检查准备平车过程中患者执意坐起，随即出现呼吸困难、大汗淋漓、呼之不应、测血压110/70 mmHg，呼吸40次/min，心率136次/min，立即吸氧，症状不缓解并出现紫绀，再次测量血压70/40 mmHg，呼吸16次/min，行气管插管、加压吸氧，仍不能缓解，发病20 min左右心跳停止，抢救无效死亡。家属拒绝尸检，死亡诊断：猝死，妊娠合并肺栓塞。 　　2 讨论 　　2.1妊娠合并肺栓塞的发病诱因和临床表现 妊娠期血容量增加40%～45%，同时静脉血管扩张，增长及张力下降，子宫体和胎儿的增大，使得盆腔静脉受压，腹腔内压增加，进一步促使静脉血流缓慢加重静脉血栓形成。其次，孕激素的松弛血管平滑肌作用，以及妊娠期凝血系统的改变，可使凝血因子和血小板增加，而抗凝血机制减弱降低，使得血栓形成机率增大。剖宫产时易使血管内壁受损； 该患者术后一直卧床休息、体型肥胖、高龄等均为静脉血栓形成的危险因素。据国内外有关资料报道[1]，肺栓塞的临床表现多种多样，症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状、隐匿、到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。常见的症状有：①不明原因的呼吸困难及气促，尤以术后或产后首次下床活动时多见；②胸痛，可向肩部或腹部放射；③晕厥，可作为肺栓塞的唯一或首发症状；④烦躁不安、惊恐甚至濒死感；⑤咯血，常为小量咯血；⑥咳嗽心悸等[1]，如患者出现上述临床表现应注意有无双下肢肿胀，测量双下肢周径，以膑骨下缘以下10 cm处，患、健侧相差1 cm即有临床意义， 并注意有无腓肠肌压痛。 　　2.2肺栓塞与产后深静脉血栓形成的诊断方法 如患者出现上述临床表现，应行以下检查。 　　2.2.1放射性核素肺通气/灌注扫描。典型征象是呈肺段分布的灌注缺损，并与通气显象不匹配常，是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法。 　　2.2.2超声 探测下肢深静脉血栓应用最广的方法是压迫超声，其敏感性为95%，特异性为98%，异常结果的阳性预测值为94%[2]。 　　2.2.3血中D一二聚体检测 急性肺栓塞时升高，若其含量低于500 ug/L可基本除外急性肺栓塞。 　　2.2.4心电图 最常见的改变为窦性心动过速。 　　2.2.5下肢静脉造影 孕期血栓形成常发生于下肢静脉，下肢静脉造影是诊断静脉血栓形成的金标准，但此检查为有创检查，目前已由其他检查代替。 　　2.3预防与治疗 剖宫产或难产手术应做到操作轻柔细致，减少组织损伤。在分娩过程中应及时纠正脱水，保持水、电解质平衡，防止血液凝固性增加。产后、手术后鼓励患者早期下床活动，促进血液循环。对高度疑诊或确诊者应严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化， 绝对卧床、保持大便通畅、高浓度面罩给氧或气管插管给氧、放置中心静脉导管、镇静、止痛、解痉等。呼吸、心跳停止者应立即进行心肺复苏。 　　2.3.1溶栓治疗 溶栓治疗主要适用于大面积肺栓塞患者，有使孕妇发生大出血的危险，尤其是分娩时及产后，故宜高度慎重、个体化应用。一般在栓塞后5 d内溶栓效果较好，可与肝素同用，亦可待其疗程结束后再用肝素。 　　2.3.2抗凝治疗 临床上疑诊肺栓塞时，即可开始使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。肝素（heparin）为孕期首选的抗凝药物。肝素不通过胎盘，不进入乳汁，对胎儿及哺母乳的新生儿安全，不增加流产、早产及围生儿的死亡率。应用肝素或低分子肝素前应常规测定基础APTT、PT血常规（