爆裂性眼眶骨折临床路径.docVIP

爆裂性眼眶骨折临床路径 （2016年版） 一、爆裂性眼眶骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象 1. 第一诊断为爆裂性眼眶骨折。 2. 单纯性眼眶爆裂性骨折造成眼肌嵌顿，眼球运动障碍，眼部凹陷不能接受,需手术治疗者。 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.病史：眼眶区外伤造成眼球内陷、运动障碍、复视时间； 2.体格检查：眼突度、眼球位置改变；有无斜视、复视和眼球运动受限 3.影像学检查：眼眶轴位+冠状+矢状位CT+三维重建，双窗位局部放大显示骨折情况及肌肉嵌顿情况；双眼复视检查，了解复视等情况；必要时MRI可显示眶内肌肉情况。 4.鉴别诊断：复合型眼眶骨折，眶颅联合损伤。 （三）治疗方案的选择依据 根据《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） 1.诊断明确； 2.手术治疗； 3.征得患者及家属的同意。 （四）标准住院日10～12天。 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合爆裂性眼眶骨折疾病编码；单纯性眼眶爆裂性骨折造成眼肌嵌顿，眼球运动障碍，眼部凹陷不能接受需手术治疗者。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程的实施时，可以进入路径。 （六）术前准备 术前评估2-3天，所必须的检查项目包括： 1. 眼科常规检查: 2. 眼眶常规检查: 3. 血常规、尿常规、凝血功能、血生化（包括肝肾功能、电解质、血糖、血脂）； 4.感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）； 5.心电图；胸透或胸部X光片 6. 影像学检查：眼眶轴位+冠状+矢状位CT+三维重建；双眼复视检查;眼眶MRI检查。 7. 排除继发与转移病变的相关检查； 8. 心脑血管疾病排查与评估、肝肾疾病评估、糖尿病评估等。 （七）术前用药 术前抗菌素眼液点眼，3次/日，用药2-3天。 术前根据麻醉师要求用药。 （八）手术日为入院第3-4天 1.麻醉方式：全身麻醉； 2.手术方式：皮肤或结膜入路。 3.手术设备：开眶手术包、眼科15件。 4.术中用耗品：6-0可吸收缝线；预成型钛网，钛钉；Medpor板；可吸收眶板；眼球凹陷应备硅胶海绵或其他眶填充剂；耳脑胶等。 5.手术用设备：长焦手术显微镜、头灯和开眶设备。 6.输血：无。 （九）术后住院恢复6-8 天，必须复查的检查项目。 1.创口情况：对合与愈合情况；有无感染征象（红肿热痛）； 2.视力，眼底情况；眼球运动和有无复视；眼睑运动；眼突度、眼压、眶压、球后阻力；术后复查眼眶轴位+冠状+矢状位CT+三维重建，进一步了解植入材料情况。 3.术后患者苏醒，尽快检查视力；第一天换药，检查以上项目；以后每日或隔日换药；一般6--8天拆线。 4. 术后用药：抗菌眼药水点眼清洁局部；预防性全身抗菌药物使用不超过术后72小时；如有感染或植入性材料例外。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 1.手术后反应较轻，病情稳定，一般情况好； 2.创口对合或愈合良好； 3.视觉功能：未受影响、或在术前判断情况之内 4.眼睑功能：同上 5.斜视、复视与眼球运动：同上 6.眶压与球后阻力：正常、稍高或与术前判断一致。 （十一）变异原因及分析。 1.入院后发现合并其他疾病需及时治疗。 2.手术前出现特殊不适影响手术正常进行。 3.全身检查结果异常需延迟手术。 4.患者不能配合手术或其他治疗。 5.出现药物不良反应或过敏。 6.患者用药及眼肌锻炼后不需手术治疗者。 7.术后诊断非爆裂性眼眶骨折。 8.术后出现排异、感染和感染征象者。 9.术后出现较明显并发症（如视力损害、眼睑及眼球运动障碍、复视等）。 10.其他因素导致的需中途退出路径的。 二、爆裂性眼眶骨折临床路径表单 适用对象：第一诊断为爆裂性眼眶骨折 行爆裂性眼眶骨折修复手术 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日10~12天 时间 住院第1天 住院第2-3天 住院第3-4天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史 体格检查 交代病情 完成“首次病程记录”和“住院病历” 开各种检查单 上级医师查房与术前评估 向患者及家属交待术前、术中和术后注意事项 术前讨论确定术式 术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术眼别 实施手术 完成“手术记录” 向患者及其家属交待手术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 眼科Ⅱ级护理、Ⅲ级护理 抗菌药物眼水点术眼（4次/日） 临时医嘱： 血、尿常规 感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）； 凝血功能检查 心电图、胸