医学生实习病历书写问题及指导策略.pdfVIP

酉医型堂堂 ：基础医学教育版，2010年1月，12(1 ·临床 医学教学研 究 · 医学生实习病历书写问题及指导策略 梁法禹， 秦太昌， 梁智星 ， 郭林静 ， 杨新卫 (山西医科大学第一临床医学院心外科，太原 030~1) 摘要： 完整而正确的病历是诊断疾病的依据，是保证病人得到正确而及时治疗的先决条件之一。通过分析临床 医学专业实 习学生书写的外科学病历中的常见问题，提出在临床教学中应把指导病历书写与临床操作技能放在同等重耍的位置上。对 语言文字表达方面的问题 ，提出医学专业学生应重视语言文字表达能力训练。 关键词 ： 临床医学； 生产实习； 病历 中图分类号： R一45 文献标识码： A 文章编号： l0o8—7249(2010)01一oo67—02 病历是规范化的医疗文件 ，其书写内容和格式 手术也予以证实，该病历显示出实习生对不 同类型 都有严格要求，认真写好病历是对每一个临床医生 阑尾炎的临床表现还未达到熟练掌握，未能体现出 的基本要求。生产实习是对临床医学专业学生基础 不同病例的特点和重点。 知识和应用能力的综合锻炼，是培养合格的临床医 最多见 的是表达准确性不足及用词不当，比如 师的关键环节。指导教师在教导学生完成规定的临 对一位先天性心脏病患儿生活史的描述，“妊娠期 床操作 的同时，指导病历书写是非常重要 的环节。 母感 冒一次”，准确表达应为 “胎儿期其母亲 曾患感 本文针对我院实习学生病历书写中出现的常见 冒一次”，因为妊娠期是针对孕妇的，“胎儿期”是针 问题进行分析，并就指导病历书写提出建议。 对患儿的。一份病历的病程记录中 “患者今天下午 犯迷糊”，应表述为 “今 日下午精神不振 ，嗜睡”。在 1 调查对象及方法 一 份上级医师查房记录 中有 “如无大碍可择期手 术”，更有一病程记录中出现了 “缝线 已拆完”；“血 选择在我院进行生产实习的2007届临床医学 压高的降不下来”，等等，将 口头语不加工即跃于纸 专业本科生毕业前一个月在外科病房书写的住院病 面，不符合病历书写规范。 历及病程记录 60份。人选病历为外科学教学大纲 病历是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检 中所规定的基本内容，剔除了危重、疑难病例。评价 查和其他检查所获得资料，经过归纳、分析、整理而 内容：① 内容真实，书写及时；②项 目完整，格式规 写成的，是临床医疗工作过程 的全面记录 ¨。病历 范；③表达准确，用词恰当；④无错别字，字迹清晰。 书写要求经治医师将患者提供的 “口头语言”转变 成恰当的医学专业术语，再以文字的形式记录下来 。 2 结果及分析 既要符合规范，又要完整准确地描述出疾病的发生、 发展过程 ，诊断和诊疗依据及治疗效果，这在客观上 2．1 所有病历均在人院后24小时内完成 ①书写 要求学生在书写病历时既要对疾病 的基础病因、病 及时 (100％)，内容基本真实；②项 目完整，格式规 理过程有充分理解 ，同时又要对疾病 的治疗原则及 范(100％)；③表达准确 80％ (48／60)，用词恰 当 详细方案有完整的掌握 。因此 ，在文字表达方面发 80％(48／60)；④字迹清楚93％(56／60)，但有错别 现的问题 ，在专业层面上反映出部分实习医师对于 字6．7％(4／60)。 常见疾病的临床诊治能力不强，特别是临床经验不