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难治性高血压治疗方案新进展 　　摘要：难治性高血压不同于一般高血压，有其特殊性和复杂性，是导致心脑血管病发病率和病死率的主要原因之一，如不及时治疗，将进一步加重动脉硬化、导致脑卒中、心肌梗死、肾衰和失明。难治性高血压的治疗包括生活方式调节、药物治疗、介入治疗肾交感神经消融治疗、手术治疗以及医疗器械治疗，本文就近几年难治性高血压的病因，联合药物治疗原则，介入及手术方案新进展进行综述介绍。 　　关键词：难治性高血压；病因；药物治疗；肾交感神经消融治疗 　　难治性高血压是高血压中的一种特殊类型，又被称为抵抗性高血压或抗高血压治疗抵抗。高血压是一个主要的公共健康问题，是脑血管病的首要危险因素。在高血压患者中的比例为15%～20%。一般高血压经药物治疗后，能将患者的血压能控制在一个满意的水平，而难治性高血压患者在改变生活规律和方式的基础上，服用不同机制的3种降压药物（包含利尿剂）后，血压仍高于目标水平≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或者至少需服用4种降压药物才能使患者的血压达标[1]。难治性高血压患者的心血管事件发生风险增高，包括脑卒中、慢性肾功能衰竭、主动脉瘤、心房颤动、心肌梗死、慢性心力衰竭、猝死。 　　1难治性高血压病 　　1. 1 继发性高血压，常继发于以下疾病 肾实质病变、原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停综合症（OSA）、肾动脉狭窄、库欣综合征、主动脉瓣返流等。 　　1.2家族性遗传 有研究显示难治性高血压患者中部分有家族史，研究者发现部分原发性高血压患者具有典型的母系遗传特点[2]。 　　1.3不良的生活方式导致 长期大量饮酒、吸烟、摄入高盐和高脂肪的饮食，过度肥胖高脂血症或工作或心理压力过大、长期处于过度紧张或失眠、不良的精神刺激、肾功能异常、长期慢性疼痛；焦虑、抑郁等心理疾病没有得到良好控制等，都可能使大脑调节血管收缩和舒张的功能失去平衡而使血压升高[3-4]。 　　1. 4医源性 如皮质激素类药物可引起水钠潴留，导致循环血量增加，而导致高血压；含钠盐较多的药物、口服避孕药、生长激素、促红细胞生成素、类固醇激素等药物都会导致血压不正常。或降压药物选择不合适如剂量偏低、或者联合用药方案不合理或服药不规律，没有按照医嘱规定的剂量、次数服药。 　　1.5 其他未知性病因 可能的原因包括未查出的继发原因，有待进一步研究。 　　2难治性高血压治疗方案 　　2.1干预生活方式治疗难治性高血压 近年来有研究表明，除遗传因素外，肥胖、过量饮酒、高钠、低钙饮食等都是高血压的主要危险因素。部分高血压患者存在口味偏重、经常吃零食等不良饮食习惯。采取非药物治疗如戒烟限酒、高纤维低脂肪饮食、适量运动、减重，减少钠盐的摄入，改善其不良生活方式，对血压升高有所控制。高血压患者需要减少钠盐摄入，每天食用少于5 g盐，减少味精酱油等含钠的调味品用量，少吃或不食含钠盐较高的咸菜、火腿、香肠等，钠盐的摄入会直接升高血压，同时还会降低降压药物的疗效[5]。另外要控制体重，增强体力活动，适当控制碳水化合物的用量，合理膳食，少吃或不吃肥肉和动物内脏，多吃蔬菜，戒烟限酒，由此可见，高血压患者的膳食营养干预相当重要。临床实验分析发现，钠摄入是难治性高血压的一项主要原因，轻度无并发症高血压患者每天摄入约1.7 g钠后的血压会下降5/3mmHg。钠摄入减至1.1 g后可使未控制血压患者（服用含利尿剂的3种降压药）的24 h动态血压降低23/9 mmHg。另外劳逸结合，建议患者每日执行低到中等强度的锻炼计划。适当运动戒烟限酒，保持愉悦的心情和积极的心理干预对血压改善帮助很大可以降低血压，防止左心室肥厚的发展。在整个高血压人群中，即使轻微降低收缩压，也能有效减少脑卒中、冠心病和各种原因病死率。对于确认为高血压的患者，坚持规律运动或辅以药物治疗，可以减少降压药物的剂量及不良反应。所以开展健康宣传教育对治疗难治性高血压尤为关键，改善不良生活方式对血压有良好的控制作用。 　　2.2药物联合治疗难治性高血压 　　2.2.1目前降压药物主要有以下几类 钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） 、利尿剂、血管紧张素II、肾上腺素β受体阻滞剂、肾上腺素α受体阻滞剂、中枢降压药等。对难治性高血压的药物治疗，一般推荐合理的联合使用药物治疗方案，联合使用药物间作用能够互补、能有效降低高血压患者的各?不良反应[6]。肾素（血管紧张素）、醛固（酮系统拮抗剂）、钙拮抗剂和利尿剂是目前临床上使用最多的降压药物组合方案，联合用药通常由不同作用机制的两种小剂量降压药组成，主要有ACEI + 噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂，如缬沙坦+氢氯噻嗪；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂；二氢吡啶类钙通道阻滞剂+ARB，如缬沙坦+氨氯地平片；二氢吡啶类钙通