重症营养支持治疗讲述.pptx

重症病人的营养治疗 云南省第三人民医院 王智英 营养的不同阶段的认识： 名称的改变代表理念的变化: 静脉高营养(70年代) 全胃肠外营养TPN(80-90年代) 胃肠外营养PN(2000年之后) 临床营养观念的改变: 人工胃肠 营养支持 营养治疗 ESPEN(欧洲肠内与肠外营养学会) 2008最新的理念： From Care To Cure. 从支持到治疗。 启动胃肠的意义大于营养！！！ 1、恢复正常功能； 2、防止胃肠道应急性损伤； 3、防止病源微生物及毒素移位,MODS 营养是治疗的重要部分 为什么要尽可能用肠内营养？ 只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障）,防止细菌移位、应激性胃肠道损伤。 目 录 1.重症病人的肠道功能与营养 2.早期肠内营养，早到何时 3.肠内营养不耐受的对策 4.病例报告 ICU病人胃肠功能障碍的流行病学调查 几乎所有重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱或大便困难 Montejo JC et al, Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med 1999; 27:1447-1453 2/3左右的ICU病人发生胃肠动力障碍 重症病人胃肠功能障碍——原因 低灌注（休克、脓毒症） 机械通气 炎症因子 电解质紊乱:低钾血症、低镁血症 高血糖 疾病本身：MODS, 严重的血流动力学紊乱, sepsis, 腹腔间质综合症 药物：儿茶酚胺、多巴胺、阿片类、丙泊酚 肠内营养还是肠外营养？ If the gut works, use it ! 只要胃肠道有功能，就要使用它！ 肠外营养仅用于： 胃肠道完全丧失功能时; 胃肠道功能有限，需要补充时 危重病人营养支持方式：肠内还是肠外? 外科重症病人： 80%可耐受TEN 10%可接受混合形式EN+PN 10%无法耐受EN，只能TPN. 《中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见》（2006） 肠外营养 vs. 肠内营养：生存率 生存率 N 风险差异 (%) P 95% CI 异质性检验p 所有研究 2177 0.6 0.4 -1.0~2.2 0.63 药物组 312 1.1 0.7 -3.6~5.8 0.82 手术组 1273 0.7 0.5 -1.2~2.6 0.56 创伤组 592 -1.1 0.7 -6.8~4.7 0.15 30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受肠外营养 与肠内营养治疗患者间的总生存率相当 (死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4) Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220. 肠外营养 vs. 肠内营养：感染并发症 肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养 Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220. P=0.0001 肠外营养 vs. 肠内营养：高血糖发生率 N=427 (95%CI: -9%~+8%) 死亡 N=374 (95%CI: -22%~+5%) 感染并发症 N=170 (95%CI: -57%~-3%) 高血糖 腹泻 N=252 (95%CI: -26%~+18%) 肠外营养 风险基线=1 肠内营养比肠外营养的 风险降低幅度 另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明 肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养 Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429. 肠外营养 vs. 肠内营养：住院时间 P=0.004 肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天 LOS=Length of hospital Stay 住院时间 Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220. 3.肠内营养不耐受的对策 目 录 1.重症病人肠道功能与营养 2.早期肠内营养，早到何时 4.病例报告 早期肠内营养的开始时间 早期肠内营养是指2