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下咽癌病历讨论 放疗科 傅志超 简要病史 患者兰XX，男，47岁。 主诉：饮水呛咳伴声嘶1月。 查体：右颈部Ⅲa区可触及一大小约2×2cm肿大淋巴结，质地硬，移动度差，轻度压痛。 三大常规，胸片、腹部彩超、ECT、心电图无异常。 KPS 90分。 简要病史 鼻咽镜示：右披裂、梨状窝见菜花样肿物，累及右侧咽后区，右侧声带固定。 病理示：下咽鳞状细胞癌 MRI示：右梨状窝癌累及右环后区、喉、右甲状软骨并右颈部淋巴结转移。 MRI 讨论问题 分型 分期 预后判断 解剖 下咽位于喉的背面，介于会厌软骨上缘（舌会厌豀）与环状软骨下缘平面之间，相当于第3至第6颈椎的前方。上界平舌骨水平，下界平环甲膜下缘，连接食管。 三个解剖区域：即梨状窝区，环状软骨后区，咽后壁区 。 解剖 梨状窝位于喉的两侧，上缘起自咽会厌皱襞，由外侧壁和内侧壁组成。外侧壁上方为甲状舌骨膜，向下为甲状软骨翼板内侧的粘膜，向后与下咽后壁相连续。内侧壁为杓会厌皱襞外壁。梨状窝下部为尖端部，向内下即移行至环后区与食管入口相连。 环后区上界为两侧杓状软骨及后联合，下界为环状软骨背板下缘，两侧与梨状窝内侧壁相连。 咽后壁区上起自会厌谿水平，下接食管入口，粘膜肌层覆盖于椎前筋膜前方。 江苏省肿瘤医院放疗科 喉咽 Laryngopharynx 喉入口 室带 声带 声门裂 小角结节 杓间切迹 楔状结节 杓状会厌襞 舌根 会厌 (下咽Hypopharynx) 喉咽、喉口后面观 局部扩展规律 梨状窝癌（外侧壁） 发生于外侧壁的梨状窝癌，以向外生长侵及甲状软骨板后翼为主要扩展途径，较少侵犯喉内或发生对侧播散，声带往往仍可活动，但肿瘤已可侵及喉外。 甲状软骨受侵 颈血管鞘区及胸锁乳突肌受侵，但喉内不明显 向外侵犯甲状软骨及外面软组织 局部扩展规律 梨状窝癌(内侧壁) 发生于内侧壁的梨状窝癌，同时可能伴有环后区受累，以早期侵犯破坏喉内结构为主要生长方式，造成声带固定；或直接在粘膜下播散，经同侧声门旁间隙侵及喉室及声带，或经环后区向对侧播散。 肿瘤占据全梨状窝，内外壁同时受侵，并可伴有环后区受累，兼有上述二型的生长蔓延方式。 内侧壁的梨状窝癌侵犯声门旁间隙，勺状软骨硬化。 内侧壁的梨状窝癌侵犯声门旁间隙及声带； 典型的粘膜浸润内镜看不到。 梨状窝癌侵犯环后区和声门旁。 EJR 2008 66:460 咽后壁癌 可向上侵犯口咽，向下侵犯食管，晚期时可环周侵犯。 椎前软组织易受侵，但少见椎体受侵。 易转移至中颈及咽后淋巴结(RPN)，且多双侧。 第二原发肿瘤，多发生在消化道，几率高（占20%）。 局部扩展规律 咽后壁癌纵行侵犯 环后区癌 以局部浸润扩展为主，容易侵及其周围结构如梨状窝、喉、咽侧壁、颈段食管和环状软骨等并将喉部及气管向前推移，可引起呼吸困难及吞咽困难。 侵犯环状软骨、杓状软骨、环舌肌后部而出现声嘶，直接侵犯喉返神经而引起声嘶的则比较少见。 易转移至气管旁淋巴结和下颈深淋巴结。 局部扩展规律 EJR 2008 66:460 环后区癌特点：环形及向下侵犯，粘膜下浸润多见，其预后最差。 环后区鳞癌，累及颈段食管，食管气管沟淋巴结。 多数下咽癌，尤其是咽后壁和环后区癌都具备粘膜下浸润的特点，故准确定义肿瘤边界十分困难。 一组手术标本的研究证实60%的下咽癌表现出亚临床侵犯，范围：向上10mm，向内25mm，向外20mm，向下20mm。 局部扩展规律 源自左侧梨状窝侧壁的滑膜肉瘤 Head and neck cancer imaging 淋巴引流特点 淋巴结转移率高，在整个病程中超过3/4。近2/3病人在就诊时表现为明显的淋巴结转移。 临床N0病例颈清后有30-40%微小转移。 病理检查阴性的淋巴结在以后发生颈部复发的危险也有25%。 双侧或对侧淋巴结转移几率10-20%。如咽后壁受累，双侧转移几率高达60%，咽后淋巴结转移率高达50%。 颈段食管受侵，气管旁淋巴结转移几率由6.3%上升至71.4%。 PPRO5 AJCC2010年第七版 基本特征 分型：右侧全部梨状窝（考虑原发于内侧壁） 分期：T3N1M0,III期 以右侧为主，鼻咽镜下仍未侵犯过环后区及咽后壁中线，故考虑左侧淋巴结转移概率较低 预后：局部晚期，预后较咽后壁区下咽癌要好 治疗选择 手术 根治性同步放化疗 诱导化疗 诱导化疗+根治性放疗EORTC随机试验 入选病例 Ⅱ-Ⅳ 下咽癌, N＝194例，152例梨状窝，42在环后区，病理为鳞状细胞癌 化疗+放疗组 5FU+DDPx3 cycles；根治性放疗 喉咽切除术+术后放疗手术 Lefebvre JL, et al.J Natl Cancer Inst. 1996 ，88(13):890-9. 诱导化疗+根治性放疗EORTC随机试验 EORTC随机试验