凝血功能异常患者行区域麻醉的风险评估讲述.pptx

指南更新 凝血功能异常患者行区域麻醉的风险评估长海医院麻醉科 孟 岩 我们可能遇到的临床情况 case 1 DSA：93岁男性患者，POCD病史，肺功能显著减退，拟行胸主动脉瘤腔内隔绝术 麻醉方式选择？全麻 or 椎管内麻醉？ If：已实施椎管内麻醉。 术中股动脉切开后，血管外科 医师要求静注普通肝素50mg 我们可能遇到的临床情况 case 2 血管外科会诊，88岁男性患者，下肢动脉栓塞，病房已给予预防剂量低分子肝素，拟行下肢切开取栓术。既往哮喘病史，肺功能显著减退。 是否可行椎管内麻醉？ 术前低分子肝素的使用时机？ （如8：00am给药，几点可手术？） 我们可能遇到的临床情况 case 3 临产妇，特发性血小板减少性紫癜，拟行剖宫产术，血小板计数60×109/L，其余凝血检查正常 是否可行椎管内麻醉？ 椎管内血肿的发生率 椎管内麻醉后因椎管内出血及血肿导致的神经功能障碍的发病率，目前仍未知 Vandermeule等回顾了1906～1994年的文献，共有61例椎管内麻醉后发生血肿的报道，其中87%的患者存在止血功能障碍、创伤或穿刺困难 75%的患者为硬膜外麻醉，其中88%置入硬膜外导管，后者中50%血肿发生于拔除硬膜外导管时 38%的患者神经功能部分或完全恢复，且神经症状出现8h后接受椎板切除术的患者呈现可恢复趋势 Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth Analg 1994;79:1165-77. 椎管内血肿的发生率 2009年，英国第三届国家审查计划（NAP3）调查显示： 椎管内阻滞后发生椎管内血肿 0.85/100 000 ［95%CI(0/100 000～1.8/100 000)] Cook TM, Counsell D, Wildsmith JAW. on behalf of the Royal College of Anaesthetists Third National Audit Project. Major complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. British Journal of Anaesthesia 2009; 102: 179–90. 椎管内血肿的发生率 Moen等人调查了瑞典1990～1999近200万例接受椎管内麻醉的患者，发现33例发生了椎管内血肿 不同患者群体发生椎管内血肿的几率： 产妇硬膜外分娩镇痛 1/200 000 老年女性硬膜外阻滞下行关节置换术 1/3 600 脊麻总体发生率 1/480 000 脊麻下行髋部骨折手术 1/200 000 Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology 2004;101:950-9. 值得注意的几点 椎管内麻醉后发生椎管内血肿等严重并发症的几率极低 前瞻性的随机研究难度极大，同时缺乏可靠的实验模型 凝血功能异常的患者行区域麻醉后发生出血并发症的风险增加，但增加程度可能并不大，仍属于低概率事件。因此很难准确评估与凝血功能异常相关的并发症发生率 关于使用抗凝药物或预防血栓形成药物患者行区域麻醉的指南 2009年，美国区域麻醉与疼痛学会（ASRA） Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2010; 35: 64–101. 2010年，欧洲区域麻醉和疼痛治疗学会（ESRA） Regional anaesthesia and antithrombotic agents:recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2010; 27: 999-1015. 2013年9月，大不列颠和爱尔兰麻醉医师学会（AAGB）、产科麻醉医师学会（OAA）和