18肝硬化2014-weixiuqing.pptVIP

实验室和其他检查 血常规：贫血、血象三少（脾亢） 尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。 粪常规：黑便或OB（+）。 肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害，ALT、AST?、胆固醇脂?、白蛋白?、γ-球蛋白?、PT ? 、胆红素?，透明质酸酶?，吲哚菁绿清除试验异常 免疫学检查：病毒性肝炎标志物阳性、非特异性自身抗体（自身免疫性肝炎）、AFP 腹水检查：漏出液，注意SBP, TB, CA。 超声、CT、MRI： 肝、脾、腹水 门脉高压(门V主干内径13mm， 脾V内径8mm) 门静脉重建 内镜检查：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗； 肝穿刺活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断； 腹腔镜检查：可观察硬化肝脏的大体形态并取肝组织活检。 诊断思路 有无肝硬化 肝硬化的病因 肝功能的评估 有什么并发症和合并症？ 鉴别诊断 鉴别诊断 肝肿大鉴别诊断 慢性肝炎、肝包虫病、华氏睾吸虫病、淀粉样变性、肝癌、血吸虫病、血液病 腹水鉴别诊断 肝硬化 结核性腹膜炎 缩窄性心包炎 卵巢囊肿 病 史 体 征 B 超 腹 水 肝病史 蜘蛛痣 肝掌、脾大 移动性浊音(+) 肝缩小、脾大 门静脉增宽、腹水 漏出液 结核病史 腹部揉面感 腹膜增厚、粘连 腹水（少） 渗出液 结核病史 颈静脉怒张 心率 奇脉 、脉压差 心包增厚钙化 心包积液 漏出液 妇科病病史 鼓音区在腹部两侧 巨大囊肿 囊肿液 肝硬化并发症的鉴别诊断 上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等； 肝性脑病：低血糖、酒精戒断、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等； 肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死、急性肾衰 。 肝肺综合征：肺部感染、哮喘 治 疗 代 偿 期：针对病因，缓解病情 预防肝癌，延长代偿期 失代偿期：对因治疗， 改善肝功能， 抢救并发症，减少肝移植 保护和改善肝功能 休息： 肠内营养： 高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食；肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制蛋白质；有腹水时饮食应少盐 禁用损害肝脏的药物 保护肝细胞的药物：合理少量 去除病因 去除病因：戒酒 抗病毒 失代偿乙肝肝硬化， HBVDNA 阳性即要抗病毒，不用干扰素 代偿期：拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素 丙肝后肝硬化 代偿期：干扰素加利巴韦林 失代偿期：无特殊抗病毒药物 腹水的治疗 （一）限制钠、水的摄入： 腹水患者必须限钠，低盐饮食； 钠盐：500～800mg/d (食盐1.2～2.0g/d) 水：1000ml／d左右，显著低钠血症，500ml/日以内。 （二）利尿剂： 主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）；主张联合应用，比例100mg ：40mg，最大剂量：400mg/d ：160mg/d ； 原则：小剂量开始，速度宜缓，防止低钾及诱发并发症； 体重下降0.3～0.5kg/d(无水肿者）或0.8 ～ 1kg/d(下肢水肿者）。 （三）提高血浆胶体渗透压： 定期、小量、多次输注白蛋白 （四）难治性腹水的治疗 大量放腹水和输注白蛋白 适应症：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白 8～10g/L； 治疗SBP 自身腹水浓缩回输： 禁忌症：感染性或癌性腹水 不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：能有效降低门静脉压力，适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水，易诱发肝性脑病。 肝移植 并发症的治疗 1.上消化道出血 急性处理：另章介绍。 一级预防：预防首次出血 非选择性Beta-blocker； 内镜：硬化剂注射、静脉套扎术、喷洒或注射药物止血； 二级预防：预防再次出血 非选择性Beta-blocker； 内镜：硬化剂或组织胶注射、静脉套扎术 介入：TIPS、脾栓塞 外科手术： 长效生长抑素类似物？ PPI？ 2. 感染（自发性腹膜炎）： 早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长 加强支持治疗 SBP的预防 3.肝性脑病：另行介绍 4.肝癌：另行介绍 　　 5.门静脉血栓 抗凝治疗 溶栓治疗 TIPS 坏死肠断切除 6.肝肾综合征 去除诱因：上消化道出血、感染 、利尿 、放腹水 控制入量：量出为入、纠正水、电解质及酸碱失衡 利尿：白蛋白、右旋糖酐、浓缩腹水回输 改善肾脏血流：特利加压素 避免用有损肾功能的药物 7.低钠血症： 限制水分、V2受体拮抗剂—托伐普坦 8.肝肺综合征： 早期氧疗，晚期无有效内科治疗，肝移植。 9.胆结石： 内科