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昏迷病人的体检 (Examination of patients with coma) 杨 渝 中山大学附属第三医院神经科  指大脑的觉醒程度（机体对自身周围环境感知理解能力） CNS对内外环境刺激应答反应能力 可通过语言\躯体运动行为表达出来 意识障碍： 意识水平（觉醒或清醒）受损 意识内容（认知功能）改变 特殊类型意识障碍 意识(Consciousness)--概念 2. 脑干上行性网状激活系统 (ascending reticular activating system) 1. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构) 意识的神经解剖 以觉醒度改变为主的意识障碍 意识障碍--临床分类 (1) 嗜睡 (somnolence) (2) 昏睡 (stupor) (3) 昏迷 (coma) 患者处于睡眠状态 唤醒后定向力基本完整，能配合检查 意识障碍早期表现，常见于颅内压增高病人 (1) 嗜睡 (somnolence) (2) 昏睡 (stupor) 较深的睡眠状态 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒 简单模糊作答，旋即熟睡 (3) 昏迷 (coma) 意识水平严重下降，是一种病理性睡眠状态 对刺激无意识反应，不能被唤醒 患者起病状态\症状体征可能提示昏迷病因 可分为浅\中\深昏迷 分级 对疼痛反应 唤醒反应 无意识自发动作 腱反射 光反射 生命体征 嗜睡 （+，明显） （+，呼唤） + + + 稳定 昏睡 （+，迟钝） （+,大声呼唤） + + + 稳定 昏迷 浅昏迷 + ? 可有 + + 无变化 中昏迷 重刺激可有 ? 很少 ? 迟钝 轻度变化 深昏迷 ? ? ? ? ? 显著变化 意识障碍的分级及鉴别要点 2. 以意识内容改变为主的意识障碍 (1) 意识模糊(confusion) (2) 谵妄状态(delirium)--较前者严重 意识障碍--临床分类 意识范围缩小，嗜睡，常有定向力障碍，注意力不集中 突出表现：错觉，幻觉少见，激惹，或与困倦交替 可伴自主神经改变（心动过速\高血压\多汗\苍白\潮红） 运动障碍（震颤或肌阵挛） (1) 意识模糊(confusion) 意识障碍--临床分类 定向力\自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正常接触 常有错觉\幻觉，错视为主，形象生动逼真→恐惧\外逃或伤人行为 常呈波动性，昼轻夜重 急性谵妄状态--高热\中毒（如阿托品类） 慢性谵妄状态--慢性酒中毒 (2) 谵妄状态(delirium ) 3. 特殊类型意识障碍 (2)去皮质综合征(decorticate syndrome) (1) 最低意识障碍(minimally conscious state) (3)无动性缄默症(akinetic mutism) (4)植物状态(vegetative state) 3. 特殊类型意识障碍 一种严重的意识障碍形式，意识内容受到严重损害，意识清晰度明显降低，但其行为表明存在微弱而肯定的对自身和环境刺激的认知，有自发的觉醒-睡眠周期。尽管有意识的行为活动是间断而不连续的，却是可重复的、或能维持足够长的时间以区别于原始反射性活动。 具备下述一个或几个可重复的或较持续的行为： 执行简单指令； 用姿势或言语表达是或否（无论是否正确）； 表达可理解的言语； 有目的行为，包括偶尔发生的对应于环境刺激的、非反射性的运动或情感活动。 (1) 最低意识障碍(minimally conscious state) 3. 特殊类型意识障碍 无意识的睁眼闭眼，眼球能活动，瞳孔对光反射、角膜反射存在 四肢肌张力增高，双上肢呈屈曲，双下肢伸直，病理反射阳性 吸吮及强握反射阳性，甚至喂食也可引起无意识的吞咽，但无自发动作，对外界刺激不产生有意识的反应 大小便失禁，存在睡眠-醒觉周期 (2)去皮质综合征(decorticated syndrome) 广泛的皮质损伤，在恢复过程中皮质下及脑干因受损较轻而先恢复，皮质因受损重而处于抑制状态 3. 特殊类型意识障碍 能注视周围环境及人物，无目的睁眼或眼球运动，貌似清醒 对外界刺激无意识反应，四肢不动\不语，肌肉松弛，无锥体束征 睡眠-醒觉周期保留 伴自主神经功能紊乱（体温高\心跳呼吸节律不规则 \多汗\尿便潴留或失禁） 常见于脑干梗死 (3)无动性缄默症(akineticmutism)—又称睁眼昏迷 脑干上部或丘脑网状激活系统损害 3. 特殊类型意识障碍 ⑴认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令； ⑵保持自主呼吸和血压； ⑶有睡眠－醒觉周期； ⑷不能理解和表达语言； ⑸能自动睁眼或在刺激下睁眼； ⑹可有无目的性眼球跟踪运动； ⑺丘脑下部及脑干功能基本保存。 颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他原因持续在3个月以上者即为PVS。 (4)