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出血性疾病概述 李旭东 中山大学附属第三医院血液科 本 节 内 容 概念（了解） 正常的止血与凝血机制（熟悉） 抗凝与纤溶机制（熟悉） 出血性疾病的分类（掌握） 出血性疾病的诊断（掌握） 出血性疾病的防治（了解） 概念 因止血功能缺陷而引起的，以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病，称为出血性疾病。 正常止血机制 1.血管因素 2.血小板因素 3. 凝血因素 1.血管因素 血管收缩：管腔变窄，破损伤口缩小或闭合。 内皮细胞损伤: (1)表达释放vWF——血小板黏附聚集 ; (2) 胶原暴露,激活因子XII——内凝; (3)表达释放TF——外凝; (4)释放凝血酶调节蛋白——调节抗凝系统。 （1）膜糖蛋白Ib为受体，通过vWF，黏附在内皮下胶原纤维，形成血小板血栓 ； （2）膜糖蛋白IIb/IIIa通过纤维蛋白原使血小板聚集； （3）释放活性物质参与凝血反应 。 2.血小板因素 3. 凝血因素 通过如下途径形成血栓使出血停止。 内源性途径 外源性途径 纤维蛋白血 栓 血管填塞 止血 磷脂 血管损伤血液外流 血液自发性渗出 出血 血管应激反应 血小板活化 黏附聚集 释放反应 凝血反应 内皮细胞损伤效应 血管收缩 纤维蛋白形成 止血 外源系统激活 内援系统激活 TF、VWF ET 神经相 体液相 血小板相 TXA2 磷脂 5HT 止血机制及主要相关因素的作用 凝血机制 血液凝固是无活性的凝血因子（酶原）被有序、逐级放大地激活，转变为有蛋白降解活性的凝血因子的系列酶反应过程。 凝血过程 第一阶段：凝血活酶形成 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成 组织损伤 内皮损伤 TF + Ⅶa Ⅶ Ⅸ Ⅸa + Ⅷa Ⅷ Ⅹ Ⅹa + Ⅴa Ⅴ 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 ⅩⅢa ⅩⅢ 传统的瀑布式凝血反应模式图 组织损伤 血管内皮损伤 TF + Ⅶa Ⅶ Ⅺa Ⅷ:C PF3 Ⅹ Ⅹa 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 Ⅻa Ⅻ 新的凝血反应模式图 Ⅸ Ⅸa ⅩⅢa ⅩⅢ Ca2+、ⅴ、PF3 第一阶段 第二阶段 第三阶段 Ⅺ 抗凝与纤维蛋白溶解机制 1. 抗凝系统的组成及作用 A.抗凝血酶-III(AT-III):主要抗凝物质(75％抗凝活性),灭活FⅩa,凝血酶，FⅨa，Ⅺa，Ⅻa。 B.蛋白C(PC)系统:PC,PS,TM等，灭活 FVa，VIIIa。 C.TF途径抑制物(TFPI):内皮合成,主要抗FⅩa,抗TF/FⅦa。 D.肝素:肺与肠粘膜合成,抗FⅩa 和凝血酶。 2. 纤维蛋白溶解系统组成 由纤溶酶原(PLG)及其激活剂、抑制剂组成。 PLG由脾、嗜酸粒细胞及肾等部位生成。 激活剂:组织型(T-PA)及尿激酶型(U-PA)。 纤溶酶相关抑制物:包括?2-纤溶酶抑制剂， ?1-抗胰蛋白酶及?2-抗纤溶酶。 纤维蛋白溶解系统激活 内源途径：Ⅻa使前激肽释放酶转化为激肽释放酶 外源途径：T-PA或U-PA进入血液 纤维蛋白原 FDP XYDE Aɑ极性片段 Bв15-42、1-42 A.B C.H FPA(A1-16) FPB(B1-14) 凝血酶 FⅩⅢa 交联纤维蛋白 纤溶酶 ɑP极性片段多聚体 X’ Y’ D’ E’ D二聚体 DD/e DY/YD YY/DXD Г二聚体 纤溶过程示意图 纤溶酶 fdp 出血性疾病分类 1.血管壁异常 2.血小板异常 3.凝血异常 4. 抗凝及纤维蛋白溶解异常 5.复合性止血机制异常 1.血管壁异常 （1）遗传性 遗传性出血性毛细血管扩张症，家族性单纯性紫癜等。 （2）获得性 败血症、过敏性紫癜、药物性紫癜、营养不良、结缔组织病、动脉硬化、糖尿病等。 2.血小板异常 （1）血小板数量异常 ①血小板减少： 生成减少：再障、白血病等； 破坏过多：ITP； 消耗过度：DIC、TTP等； 分布异常：脾亢。 ②血小板增多： 原发性：原发性血小板增多症； 继发性 ：脾切术后。 2.血小板异常 （2）血小板质