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食管癌术式的选择 中山大学肿瘤防治中心胸科 林鹏 Email:linpengsir@ Five Historical Milestones First Kussmaul (1868) Second Billroth (1871) Czerny (1877) Third Torek (1913) Ivor Lewis (1946) Fourth Denk (1913) Turner (1931) Orringer and Sloan (1978) Fifth Introduction of multimodality therapy History: Torek 食管癌手术入路 经胸腔（Transthoracic） 剖右胸、上腹，高位胸内吻合（Ivor Lewis ） 剖右胸、上腹，颈部吻合（McKeown modification of Ivor Lewis ） 剖左胸、胸内吻合（Sweet’s ） 剖左胸、颈部吻合（Left thoracotomy with cervical anastomosis） 胸腹联合切口（Thoracoabdominal incision） 经食管裂孔（剥脱术，Transhiatal） 微创（Minimally invasive） 胸腔镜辅助（Thoracoscopically assisted） 腹腔镜辅助（Laparoscopically assisted） 胸腔镜、腹腔镜下（Thoracoscopic/laparoscopic） A, Ivor Lewis or McKeown modification of Ivor Lewis esophagectomy B, sweet’s C, transhiatal esophagectomy with cervical anastomosis. D, thoracoscopic esophagectomy. 食管癌手术入路 开胸入路相比剥脱术，可以进行较彻底的原发肿瘤切除和淋巴结清扫，而剥脱术切口和潜在损伤较小、手术时间较短。在九十年代中期兴起的腔镜技术，则是理论上希望集合上述两种入路的优点而进入临床。 食管癌手术入路 入路的选择部分取决于原发灶位置和组织学，胸上中段食管癌绝大部分为鳞癌，原发灶的位置也不宜采用剥脱术；相反，腺癌绝大部分发生在下段食管和贲门，开胸和剥脱术均易完成。20%的鳞癌病例中有多中心现象，推荐行食管次全切除、颈部吻合；相反腺癌少见多中心现象，而倾向于黏膜下播散，远近切缘术中冰冻阴性即可 食管癌手术入路 临床分期也常影响入路决策，一些外科医生认为更广泛的切除能提高生存率，因此在可能治愈的病例采用较大的开放术式，而在认为仅能姑息性切除的病例中，通常采用如剥脱术的小创伤进路。患者年龄和一般情况也是考虑之一，年老体弱者，采用熟悉的、最快捷的术式以减少麻醉和手术时间 食管癌手术入路 难以评价各种术式孰优孰劣，在多篇报道所见的结果中，除吻合口并发症较多外，剥脱术与开胸术在围术期死亡率、5年生存率等无差异；微创术式也有相似情况；目前食管癌切除术的入路选择，很大程度上取决于外科医生个人接受的训练、经验和偏爱 食管替代器官的选择 食管替代器官的选择：胃 吻合口：一个 相关并发症及难度：＋ 可用上限：颈段食管、喉咽 缺点：大、返流 食管替代器官的选择：大弯侧胃管 吻合口：一个 相关并发症及难度：＋ 可用上限：颈段食管、喉咽 缺点：返流 食管替代器官的选择：反转胃管 吻合口：一个 相关并发症及难度：＋＋＋ 可用上限：颈段食管、喉咽 缺点：缝合线长，血运受限 食管替代器官的选择：无反转胃管 吻合口：一个 相关并发症及难度：＋＋ 可用上限：低位颈段食管 缺点：缝合线长 食管替代器官的选择：右半结肠 吻合口：三个 相关并发症及难度：＋＋＋ 可用上限：低位颈段食管 缺点：壁薄、大、蒂短 食管替代器官的选择：左半结肠 吻合口：三个 相关并发症及难度：＋＋＋＋ 可用上限：最多能，从胸下段至喉咽 缺点：大型手术、随时间出现过长 食管替代器官的选择：空肠 吻合口：二个（Roux 环）三个（间置） 相关并发症及难度：＋＋ 可用上限：胸下段 缺点：蒂和肠管不能反转，供器长度受限 食管替代器官的选择：游离肠管 吻合口：五个（两个微血管） 相关并发症及难度：＋＋＋＋＋ 可用上限：颈段食管、喉咽 缺点：需要微血管吻合 食管替代器官的选择：肌皮瓣 替代器官的放置 替代器官的放置：皮下 优点：易创建，避免挤压心肺，及早发现替代器官失败 缺点：不美观，路径最长 替代器官的放置：胸骨后 优点：易创建，不宜经纵隔者 缺点：路径长，成角，心脏手术顾虑 替代器官的放置：胸腔 优点：经左胸方便 缺点