医院科室质量与安全管理小组管理实施办法.docVIP

关于进一步加强和规范科室质量与安全管理小组活动的通知 各科室： 为进一步加强对科室的质量与安全管理，逐步规范并完善科室的质量与安全管理长效机制，充分发挥科室质量与安全管理小组质量与安全的督导作用，实现职能部门与临床科室之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升科室的质量管理水平和管理力度，特制订《科室质量与安全管理小组管理办法》，请各科室认真学习，遵照执行。 二〇一四年十二月二二日 附：1、科室质量与安全管理小组管理办法 2、科室质量与安全管理小组活动记录模板 附件1 科室质量与安全管理小组管理办法 一、适用范围 本办法适用于全院各临床科室，医技科室。 二、科室质量与安全管理小组成员组成 科主任是本科室质量与安全管理的第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，护士长、副主任、副护士长、科室材料员及具备质量管理能力且责任心强的科室成员等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。 科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括： （一）临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、合理用药（检查）管理组、培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者管理组、病区管理组、护理文书组、临床护理服务质量组、安全管理组等。 （三）医技科室：培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者（危急值报告）管理组等。 其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选定，成员人数视科室具体情况自行确定。 三、科室质量与安全管理小组工作职责 （一）在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。 （二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 （三）定期组织科室质量与安全管理小组开展检查，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，实现科室质量的持续改进。 （四）根据医院制定的质量与安全监测指标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。 （五）认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗质量与安全核心制度、护理核心制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 （六）进行科室质量与安全培训与教育。贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全培训与教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 （七）定期由科主任主持召开科室质量与安全管理活动会议，总结、分析、探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。 （八）科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。 四、科室质量与安全管理小组活动的要求及内容 （一）活动的时限：科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全进行定期自查等日常监管外，每月由科主任组织开展一次活动，并主持召开活动情况总结反馈会。 （二）活动的形式：采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。 （三）活动的内容 1.医疗：病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、合理用药（包括抗菌药物）管理、培训考核管理（包括指南及操作规范培训、三基三严培训、业务学习培训、质量与安全管理培训等）、不良事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者（包括危急值报告）的管理，围手术期的管理，输血管理、患者安全目标的管理，住院超30 天患者管理等内容。 运行病历质量检查是每月必须开展的内容： 抽取科室内每位医师2-3份运行病历，检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并详细登记所查病历的相关信息，如住院号、患者姓名、主管医师、病情诊断、床位号等内容；对每一份运行病历的质量，应有总结性评价或点评。 科室质量与安全指标分析是每月、每季度、半年、一年必须开展的内容： 围绕医院制定的质量与安全监测指标完成情况进行分析，包括住院重点疾病的总例数、死亡例数；两周与一个月内再住院例数；非预期手术例数；患者安全类指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标等内容。 2.护理：临床护理服务质量的管理，出院病人、在院病