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浅议医院如何应对医疗保险定额支付结算方式 周博文 朱 磊 （莱芜市中医医院 山东 莱芜 ２７１１９９） 摘要 随着多数地方医保基金支付从据实结算转变为定额支付，医院医保管理的重点由对参保病人就诊情况进行监督检查转变 为如何做好定额支付管理工作。本文从提高认识等八个方面对医疗机构如何应对医保定额支付结算方式进行了阐述。 关键词 医院；医保；定额支付 【中图分类号】Ｒ１９７．３２ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１６７１ ２２４２（２０１５）０２ ０３８５ ０１ 随着国家医疗保险制度的健全，医保、新农合（以下统称医保）管理 管理部门给医院下达的住院人次指标一般是按照医院上年度实际住院 部门的整合，参保群体从小到大，再到全覆盖，基金支付的操控能力越来 人次为基数，经过合理调整得出的，所以住院人次指标一般都能会超额 越强，支付方式正逐渐变化。大多数地方积极支付方式由原来简单的据 完成，在住院人次上升的前提下，要想降低住院总费用及统筹基金只能 实结算变为定额支付，即指医保管理部门按照一定的测算办法为每家医 控制次均住院费用。由于医保一般采取分段累进的报销比例，即指住院 院核定住院人次指标、次均费用指标、住院总费用指标及统筹费用指标， 总费用越高，报销比例会相应的提高，合理控制次均住院费用可有效地 实行定额支付、超支分担（超支不付）的原则。这就引起了一个不可避免 降低实际报销比例，从而在降低住院总费用的同时减少定额支出。而降 的矛盾：医院增加收入势必会增加定额支出，超定额部分会给医院带来 低次均住院费用的关键是降低药品、材料收入。药品、材料收入降低，尽 巨大的损失；控制好定额支出，医院业务收入就会得不到提高，医院的发 管总收入可能会降低，但检查等劳务收入报销比例一般低于药品收入， 展就会受到限制。所以如何应对医保定额支付结算方式已经成为目前 利润率又相对较高，即使定额超支，也会小于因药品、材料收入增长带来 医院管理的一项重点任务。 的不利影响。 １ 提高认识 ４ 严格执行各项医保管理制度 １．１ 充分认识到医保定额支付为大势所趋，不可避免。随着医疗保险 在据实结算方式下，个别医院为追求收入最大化，会出现冒名住院、 待遇的提高，医疗费用的逐年增长，近年各地医保基金面临严重不足的 挂床住院、降低住院标准等违规行为，搭车检查、搭车拿药、串换药品、更 现状，加之国家政策要求，医保管理部门为保证基金安全，最好的办法就 换疾病名称住院等违规现象也会发生。以上行为不但违反了医保管理 是实行定额支付，不会过多的考虑医院发展及利益，医院只能接受，无力 制度，更会严重占用医保定额，虽然给患者提高了报销待遇，但会给医院 拒绝，定额支付已成定局。要充分认识加强定额支付管理的重要性，不 带来直接损失。为避免以上现象的发生，医院应当加强对参保病人住院 能再存在侥幸心理。 的监督检查工作。采取医院内部自查与医保管理部门监督检查相结合 １．２ 正确认识医保和医院的关系。由于医保政策的全面实施，医院收 的方法，除积极配合医保管理部门监督检查外，重点做好自查工作，定期 住的病人绝大多数为参保人员（我院约占８０％）。由此可知，医院的的 或不定期的到临床科室检查参保病人住院情况、用药及检查治疗等情 发展是要依托医保政策的发展和完善的。从医保方面所得基金已成为 况，对出现违规的科室，一经查实，给予责任人一定的经济处罚；被医保 医院收入中最重要的部分，同时医保政策的实施又要依托医院来完成。 管理部门查出问题的，所扣款项由科室及责任人承担，形成违法犯罪的， 作为医保基金使用者的医院，只有使医务人员熟悉并利用好医保政策， 追究其法律责任。 做到规范住院、规范治疗、规范用药，才能最大限度的提高医院收益，医 ５ 认真执行医保单病种结算办法 院才能得到良好的发展。 多数地方医保均有实行单病种付费的结算办法，单病种相对住院费 １．３ 从大的方面来说，费用控制体