第三章治疗药物监测与给药方案(ch).doc

治疗药物监测与给药方案 第1节 治疗药物监测（therapeutic drug mornitoring，TDM） ㈠治疗药物监测的概念及意义： ⑴ 概论：治疗药物监测（therapeutic drug mornitoring，TDM），是在药代动力学原理的指导下，应用现代先进的分析技术，测定血液中或其他体液中药物浓度，用于评价疗效或确定给药方案，使给药方案个体化。又称为临床药代动力学监测（clinical pharmacokinetic mornitoring，CPM）。 ⑵ 为什么要进行治疗药物监测？ 传统的治疗方法是参考说明书推荐的平均剂量给药，其结果可能是一些患者得到有效治疗，另一些则未能达到预期的疗效，而有一些却可能出现毒性反应。造成这种差异的原因是多方面的：如 ①个体差异。 ②药物剂型、给药途径、生物利用度。 ③疾病状况。 ④合并用药引起的药物相互作用等等。 在这么多的因素中，到底是哪些因素起的作用呢？有的时候由于医生缺乏判断药物体内状况的客观批标，很难作出判断。 如：抗心律失常药普鲁卡因胺，其治疗浓度范围较窄，过量也会引发心律失常，此时仅靠临床观察，很难区别是剂量不足还是过量引起的毒性反应。 同样的，地高辛治疗心衰时也存在类似的问题。 在这种情况下，就应该测定药物的血药浓度，并以此作出判断，进一步调整给药方案。 多年来，国内外开展TDM的临床实践已充分肯定了TDM对药物治疗的指导与评价作用。例如，通过TDM和个体给药方案，使癫痫发作的控制率从47％提高到74％；地高辛的中毒率从44%降至经过5%以下。 ㈡ 用TDM指导投计及调整给药方案的理论依据： ⑴血药浓度与药理效应之间的相关性： 对大多药物而言，药理作用的强弱、持续时间，与药物的受体部位的浓度呈正比，但测定受体部位或具体某个效应器药物的浓度是很困难的，有时是损伤性的。 由于大多数药物在体内是以被动转动的方式转运，其血药浓度与靶位浓度的比值恒定的，既二者之间存在相关性。故可通过测定血药浓度来间接了解靶位的药物浓度。 ⑵ 有效血药浓度范围（therapeutic range） 药浓度正是由于血药浓度—靶位浓度—药理效应三者之间良好的相关性，引出了“有效血药浓度范围”的概念。 有效血药浓度范围：通常是指最低有效浓度（minimum effect concentration，MEC）与最低毒副反应浓度（minimum toxic concentration，MTC）之间的血药浓度范围 必须指出，有效血药浓度是一个统计学结论，是对大部份人而言的，并不适合于每一个人和每一个具体情况。对小部份人，血药浓度与药理效应之间的相关可能因某些因素如衰老，疾病，合并用药等而产生变异，致使在有效浓度范围仍可能出现不同的反应，例茶碱（P27）。故近年有人提出目标浓度的概念。 ⑶ 目标浓度：是根据具体病情和药物治疗的目标效应，为具体某个病人设定的血药浓度目标值。 ㈢ 什么情况下进行TDM： 在临床上，并非所有的药物，在各种情况下都要进行监测。这一方面会给TDM增加不必要的工作量，同时也增加病人额外的医疗负担。因此须权衡利弊。有些情况不需要TDM： ⑴ 不需要TDM的情况： 当药物本身具有客观而简明的效应指标时（如降血压药、降血糖药、利尿药、抗凝血药等），就不必进行监测（毕竟血药浓度只是药效的间接指标）。 血药浓度不能预测药理作用强度时，测定血药浓度便毫无意义（如氨基糖苷类抗生素治尿路感染，血药浓度和与药效不相关，尿药浓度与药效相关）。 有些药物的血药浓度范围很大，凭医生的临床经验给药即可达到安全有效的治疗目的，。 ⑵ 实施TDM的情况： 有效血药浓度范围狭窄，毒性强的药物如强心苷类； 血药浓度个体差异较大的的药物，如三环类抗抑郁药； 具有非线形药代动力学特征的药物，如茶碱、苯妥英钠、水杨酸等； 肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经肝代谢消除（茶碱等）或肾排泄（氨基甙类抗生素等）的药物时。以及胃肠道功能不良的患者口服某些药物时； 长期使用某药物，病人依从性差，不按医嘱用药；或者某些药物长期使用后产生耐药性；或诱导（或抑制）肝药酶的活性而引起的药效降低（或升高），以及原因不名的药效变化； 怀疑患者药物中毒，尤其有的药物的中毒症状与剂量不足的症状类似，而临床又不能辨别的。 合并用药产生相互作用而影响疗效的； 涉及某些法律问题，用TDM提供客观依据等。 ㈣ TDM的临床指征 如上所说，并不是所有的情况下都要进行TDM的。即使那些需要TDM的药物也没有必要进行常规监测。因此，TDM有其临床执征的，具体的指征因药而异。下列问题是近年来有关TDM临床指征的一般性原则，在决定TDM前应当明确。 病人是否使用了适用其病症的最佳药物？ 药效是否不易判断？ 血药浓度与药效间的关系是否适用于病情？ 药物对于此类