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学习目标 掌握： 1．妊娠、分娩对心脏病的影响。 2．妊娠合并心脏病的种类、对胎儿的影响、诊断及防治。 3．妊娠合并病毒性肝炎的诊断。 　熟悉： 1．妊娠对病毒性肝炎的影响、病毒性肝炎对妊娠的影响。 2．妊娠合并病毒性肝炎的鉴别诊断、处理。 了解：妊娠合并病毒性肝炎的预防。 重点难点 重点：妊娠合并心脏病的心衰易发期 难点：妊娠合并症相互影响 孕产妇四大死因： 产后出血 ※妊娠合并心脏病※ 产褥感染 妊娠期高血压疾病 【妊娠、分娩对心血管系统的影响】 【妊娠、分娩对心血管系统的影响】 【妊娠、分娩对心血管系统的影响】 心脏病对妊娠的影响 心脏病本身不影响妊娠，但是在妊娠过程中由于心衰，缺氧，可导致早产、胎儿窘迫甚至死亡 常见的心脏病对妊娠影响如下： 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS)： 妊娠期血容量↑，分娩及产褥早期回心血量↑，肺循环血量↑，MVS造成左心房的压力↑，肺动脉压力↑，急性肺水肿 轻度的可以妊娠 二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency, MI)： 单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥 风湿性心脏病 主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis, AS, AVS)： 主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency, AI)： 重者可发生心力衰竭，甚至突然死亡 先天性心脏病 左→右分流性先心病 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 既往无心衰史与其他并发症者，多能耐受妊娠和分娩 无分流性先心病 肺动脉口狭窄 主动脉缩窄 马方综合征（Marfan） 重度狭窄则不宜妊娠 右→左分流性先心病 不宜妊娠 妊娠期高血压疾病性心脏病 妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以LHF为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病； 妊娠期高血压疾病性心脏病 冠状动脉痉挛引起心肌供血不足，而全身组织水钠潴留，阻力增加，粘稠度增加----心力衰竭 分娩后血压逐渐下降，心脏改变逐渐恢复 围生期心肌病 (peripartum cardiomyopathy, PPCM) 既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病 (dilated cardiomyopathy) ； 临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等； 再次妊娠可能复发 诊 断 病史 症状 体征 辅助检查 体征 进行性呼吸困难；夜间咳嗽；咯血；晕厥；胸痛；发绀；杵状指；心脏扩大；舒张期杂音、粗糙响亮的收缩期杂音、持续的第二心音分裂；持续的心律失常 心功能代偿分级（NYHA分级） 根据患者主观症状分 Ⅰ～Ⅳ级 Ⅰ级：一般活动无受限 Ⅱ级：一般活动稍受限 Ⅲ级：一般活动明显受限 Ⅳ级：失代偿、不能进行任何活动 根据客观检查分A～D级 A级：无心血管病的客观依据 B级：客观上属轻度心血管病患者 C级：属中度心血管病者 D级：属重度心血管病者 早期心衰的诊断 轻微活动后即出现胸闷、心悸气短 休息时HR＞110次/分，呼吸＞20次/分。 夜间阵发性呼吸困难 (nocturnal paroxysmal dyspnea ) 肺底出现持续性湿啰音 心力衰竭 气急、发绀、端坐呼吸、咳嗽或痰中带血 肺底部有持续性啰音 颈静脉充盈，肝大伴有压痛 处 理 妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机 可否妊娠的依据 妊娠各期处理 分娩方式 心脏术后的妊娠指证 1、非孕期处理 依心功能决定能否妊娠 心脏病可否妊娠的依据 可以妊娠：无心力衰竭病史及其他并发症，心功能Ⅰ、Ⅱ级，有良好的产前监护，并应争取在年轻时生育。 2、妊娠期处理 心功能Ⅲ～Ⅳ级者不宜妊娠 心功能Ⅰ～Ⅱ级者虽可以妊娠也密切观察，防止发生心衰 心脏手术后妊娠的孕妇在妊娠期应加强监护，用药时选择对胎儿影响小的药物 终止妊娠的指证 心功能Ⅲ～Ⅳ级、有心衰病史、风湿活动期、感染性心内膜炎、严重的心律失常、发绀性先天性心脏病、肺动脉高压、主动脉狭窄或有其他严重合并症等 最好在妊娠3个月内实施人工流产术 继续妊娠的处理 加强孕期检查 保证充分休息和睡眠 纠正贫血，给予营养丰富的饮食，孕4个月后宜低盐饮食 积极防治引起心衰的诱因和各种并发症 在预产期前两周入院待产 有心衰征象者应及时入院治疗 3、分娩期处理 有关分娩方式的选择 阴式分娩： 心功能Ⅰ～Ⅱ级； 胎儿不大，宫颈条件好者。 剖宫产 有产科指证 或心功能Ⅲ～Ⅳ 级应选择剖宫产 阴道分娩 第一产程： 应用镇静药，注意不能抑制新生儿呼吸； 半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律； 根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 慢