腹膜透析患者的容量控制-老问题新注解.pdfVIP

中国血液净化2014年 2 月第 13卷第 2 期 Chin J Blood Purif. February喃 2014. Vol.2.No. 13 ? 109 ? ·讲座与综述· 腹膜透析患者的容量控制一老问题新注解 许戎董捷 中图分类号: R459.5 文献标识码 :A doi :10. 3969/j. issn.1671-4091. 2014. 02. 013 每一个腹膜透析(腹膜透析)患者从进入透析开 始就被不断灌输容量控制的相关知识，随访过程中 耗费医护人员时间最多的也是对于容量控制的不断 强化。尽管如此，临床实践中最常遇到的临床问题 之一也是患者的容量控制问题。大量的流行病学研 究证实容量负荷增加是腹膜透析患者预后不良的最 重要环节之一。本文拟在文献复习的基础上对腹膜 透析患者的容量控制进行全面的解读，分为以下几 方面:容量负荷与腹膜透析患者长期预后的关系，腹 膜透析患者容量状态的现状，容量状态的评估，以及 如何达到容量平衡。 1 容量负荷增加与腹膜透析患者的长期预后密切 相关 来自加拿大和美国的 CANUSA研究发现虽然小 分子溶质转运速度快的患者腹膜透析清除效率较 高，但生存率反而更低，作者推测这些小分子溶质转 运速度快的患者超滤能力较低，所以容易出现容量 超负荷从而增加死亡风险[1] 。遗憾的是该研究没有 报告患者的超滤量，难以证实作者的推测，从而促使 人们对此问题进行更深入的研究。 3 年后， 1 个来自 土耳其的研究进一步探讨了超滤量与死亡风险的关 系[飞该研究纳入了 125 名 CAPD 患者，把患者根据 总的水和铀的排出量分别等分为4组，结果发现水 和纳排出越多，患者生存率越高。纳排出每减少 10mmol，水排出每减少 100ml ，死亡风险增加 10% 。 但有学者质疑水纳排出减少是因为摄入减少，是营 养不良的标志，必然与预后不良相关。由于该研究 没有记录饮食水铀的摄入量，所以无法排除水盐摄 入对于预后的影响。由于既往研究发现BNP 与腹膜 透析患者的容量状态具有很好的相关性，用这个指 标来反映患者的水负荷状态，可以解决单纯记录水 盐排出可能不能反映患者实际容量状态的问题。基 于此，有学者检测了参加 ADEMEX研究的近 1000 名患 者的 BNP[飞结果发现BNP越高，即水负荷越重，腹膜 透析患者的死亡率越高，即使排除透析充分性的影 响，容量负荷仍然是腹膜透析患者死亡的独立危险 因素。该研究再次证明了容量状态与腹膜透析患者 的预后关系密切。 腹膜透析患者的容量负荷随着透析龄的延长逐 渐增加，其最重要的原因是透析患者的残肾功能会 不可避免的发生逐年下降，至透析2~3年左右时残 余尿量会降至 200ml 以下。残肾功能的下降必然导 致水纳清除减少，与此同时伴随一系列病生理的改 变，包括毒素清除减少、钙磷代谢紊乱的加重和贫血 的加重，随之带来的临床问题是患者心肌肥厚、动脉 粥样硬化、瓣膜钙化、营养不良等等，而这些问题又 会加重患者的容量负荷，从而导致患者死亡率增加， 生活质量下降。在这些因素共同作用下导致患者心 脑血管疾病患病率增加，而心脑血管疾病恰恰是透 析患者最常见的死亡原因。另外，来自北京大学第 一医院肾内科的研究也证实腹膜透析患者容量负荷 增加与营养不良、炎症及动脉粥样硬化 (MIA 综合 征)的关系非常密切[叶，而很多流行病学研究己经证 实了 MIA综合征对于腹膜透析患者的长期预后具有 不良影响。 2 腹膜透析患者的容量状态 早在 1986 年就有学者通过肌肉活检的方法发 现腹膜透析患者肌肉中的含水量显著多于健康人， 而生物电阻抗检测发现，腹膜透析患者体内水分与 血液透析(血透)患者透析前水平近似，但显著高于 血透患者透析后水平，即腹膜透析患者相对于血透 患者可能更长时间处于容量超负荷状态。存在显性 水肿的腹膜透析患者的肺充血的患病率高达 80% ， 意味着这些患者发生急性，心血管事件的风险显著增 高。来自香港的 1 项研究对 230名腹膜透析患者进 行了为期 3年的随访，发现超过1/3 的患者发生过需 作者单位: 100034 北京，北京大学第一医院肾内科，北京大学肾脏病研究所，卫生部重点实验室， 教育部慢性肾脏病防治重点实验室(北京大学) ? 110 ? 中国血液净化2014年 2 月第 13卷第 2期 Chin J Blood Purif, February, 2014, Vol.2 , No.13 要住院治疗的充血性心力衰竭，其中一半的患者甚 至是反复发生[刑。对腹膜透析患者的随访研究发 现，刚进入腹膜透析时血压控制比较容易，降压药用 量明显减少，但 1~2年后，阵压药物剂量逐渐增加， 而血压控制越来越困难。有学者检测了透析患者的 超声心动图，发现透析龄 6年以上的腹膜透析