肥胖症與胰島素抗性.pdfVIP

學 術 文/王定一 台南市 新興醫院內科 前　言 肥胖症在西方國家和已開發之國家已成為流行 病。台灣的肥胖盛行率從11 . 8 5 %（1 9 9 6年）升到 16.4%（2002年）(1)。隨著肥胖症的增加心血管疾病， 糖尿病，高血脂，高血壓和脂肪肝的病例也逐漸在增 加(2)。上述之病症是人體代謝症候群的症狀且與胰島素 抗性息息相關。因此有學者認為胰島素抗性是肥胖症 和代謝症候群之間的聯結(3)。雖然減重可降低糖尿病發 生的機率而且也可以改善胰島素抗性，目前沒有足夠 的資料證明某種飲食是絕對有效而適用於代謝症候群 的病人(4)。美國某家醫院問卷調查顯示只有49%的醫師 給肥胖者飲食方面的建議(5)。這些資料表示營養學研究 的複雜性和專家之間的爭議。本文探討近年來的大型 研究結果以提供醫師同仁參考。 肥胖症 身體質量指數(BMI) ≧ 24 Kg/m2 算體重過重， BMI ≧ 27 Kg/m2算肥胖。臺灣地區肥胖症的盛行率為 男性19.2%、女性13.4% (1)。肥胖者罹患糖尿病、高血 壓、心臟病的機會比一般的民眾高。並非每一個肥胖 者都會得糖尿病和心血管疾病，因此哪些肥胖者會罹 患糖尿病或心臟病是很重要的問題。為了解決此問題 科學家們做了以下研究(6)。 史丹佛大學的麥勞夫林認為肥胖者得糖尿病和心 臟病的風險與胰島素敏感／抗性程度有關係，因此他 把211名肥胖者按照他們的胰島素敏感／抗性程度分為 以下3組： 1. 對胰島素敏感度最高的族群。 2. 對胰島素中度敏感組。 3. 對胰島素敏感度最差者。 （備註：胰島素的作用為促進細胞代謝葡萄糖而 降低血漿葡萄糖濃度；有胰島素抗性時等量的胰島素 刺激狀況之下血漿葡萄糖濃度會比胰島素敏感者高） 研究中發現對胰島素敏感度最差的族群（第三 組）血壓、三酸甘油脂、空腹和飯後血糖都比胰島素 敏感者（第一組）高（統計學上有意義）。高密度脂 蛋白膽固醇濃度則第三組比第一組低（統計學上有意 義）。因此有胰島素抗性的肥胖者罹患代謝症候群的 機會也比胰島素敏感者高。代謝症候群為糖尿病的前 驅故得糖尿病的機率也相對增加。有代謝症候群的人 得心血管疾病機率為無代謝症候群的兩倍。 胰島素抗性 胰島素抗性（insulin resistance）指周邊組織對胰 島素降低生理反應的病理情況，會導致代謝紊亂即第 二型糖尿病、代謝症候群（metabolic syndrome）等， 胰島素抗性的臨床表現包括血脂異常、高血壓、葡萄 糖耐受不良或第二型糖尿病、高尿酸血症或痛風、中 心型肥胖、血液凝固系統缺損及高凝固力、雄性素過 多症、脂肪肝、以及冠狀動脈心臟病發生率上升 (7)。 胰島素抗性可藉由檢測周邊胰島素敏感性 （peripheral insulin sensitivity）來定量，有以下幾種 方法檢測： 1. 抑制胰臟檢測法(pancreatic suppression test)或抑制 胰島素檢測法(insulin suppression test)。 2. 葡萄糖箝制檢測法(glucose clamp)。 3. 最小模型推算法(minimal model approach)。 最理想的黃金標準（gold standard）是葡萄糖箝制 方法，但是這方法不但複雜費時而且昂貴，不適合篩 檢及臨床使用。為了尋找一個臨床醫師可方便使用來 評估胰島素抗性之方法，學者們做了以下研究(8)。科學 家們使用抑制胰島素檢測方法來測量449名無明顯疾病 之成年人的胰島素抗性程度。同時也抽血檢驗他們的 三酸甘油脂，高密度脂蛋白膽固醇，低密度脂蛋白膽 固醇的直徑以評估心血管疾病的風險。統計分析結果 顯示三酸甘油脂／高密度脂蛋白膽固醇之比例為胰島 素抗性和心血管疾病風險之最佳指標。該研究顯示三 酸甘油脂／高密度脂蛋白膽固醇之比例大於 3.5 代表 有胰島素抗性也同時是心血管疾病的高危險群。這些 病人最需要做預防心血管疾病的措施。 胰島素抗性的非藥物處理方法有兩種－運動和 減重，減重可降低糖尿病發生的機率。多年以來主 流的減肥建議為多運動和少吃（低卡路里、低脂肪 飲食）。美國有調查研究 (9)發現，雖然民眾的脂肪食 用量漸漸在降低（1971 至 2006年之間從36.6% 降到 33.7%），而醣類（CHO）的食用量（特別是精緻的 碳水化合物如蔗糖和麵粉）從44.0% 升到48.7%。但美 國人的肥胖症盛行率沒減少反而變越來越高，因此部 分專家開始質疑低卡路里，低脂肪飲食。很多比較低 肥胖症與胰島素抗性 317 318 14 2013, Vol.56, No.6 學 術 脂低卡路里飲食和低醣不限卡路里飲食的研究也陸續 出現。 早期減肥的研究都被批評時間過短或者人數太 少，但後期做的研究變人數較多時間也長達1-2年。近 5年的大型研