様式第1号工場等設置（変更）届出書.docVIP

様式第１号 　 　 平成 年 月 日 高知市長 様 住 所 氏 名 印 　 　　　　 （法人にあつては，名称及び代表者氏名） 電 話 高知市公害防止条例第11条（第12条）の規定により工場等について次のとおり届け出ます。 ふりがな 工場等の名称 工場の所在地 業営 種業 及内 び容 業種 作業時間 時 分から （ 時間） 時 分まで 資本金 円 従業員数 人 主な生産品目 敷の 地状 ?況 建 物 建物の構造 敷地面積 ㎡ 建築面積 ㎡ 作業場面積 ㎡ 床面積 ㎡ 公害の発生が予想され る施設の構造，使用の 方法及び配置 別紙１－１，１－２，３－１のとおり 騒が 音予 又想 はさ 振れ 動る 発施 生設 種　　類 公称能力 台　　数 公害防止の方法 別紙１－３，１－４，２－１，２－２，３－２のとおり 産 業 廃 棄 物 種類 発生量 ｔ／月 ｔ／月 ｔ／月 処理方法 自動車の出入口が 接する道路の幅員 ｍ ※50メートル以内の 学校, 病院等の所在 有 ? 無 工場等の工事着工予定 年 月 日 工場等の 工事完成予定 年 月 日 敷地内建物，施設の 配置及び自動車の通 行経路図並びに付近 の見取図 別紙のとおり 公害防止担当部課 責任者氏名 地 域 用途地域 水 域 法，条例による 届出の有無 法 県条例 市条例 騒音 振動 水質 大気 騒音 騒音 振動 水質 ※ 学校，病院等とは，学校，保育所，病院，診療所，図書館及び特別養護老人 ホ－ムをいう。 （別紙１－１） 汚水発生施設の構造 工場等における 施設番号 型式 工事着手予定年月日 年 月 日 年 月 日 完成予定年月日 年 月 日 年 月 日 使用開始予定年月日 年 月 日 年 月 日 構造及び主要寸法 別添図面のとおり 別添図面のとおり 能力 汚水発生施設及びこれ に関連する主要機械又 は主要装置の配置 別添図面のとおり 別添図面のとおり 参 考 事 項 (注)別途図面に記入すべき事項 汚水発生施設及び主要機械，装置の配置状況，汚水処理施 工場平面図　設設置場所，汚水処理系統，用水，排水系統（用水＝青線， 　　　　　　　　　排水＝赤線），操業系統 汚水発生施設構造図（主要寸法） 汚水処理施設構造図（主要寸法） （別紙１－２） 汚水発生施設の使用の方法 工場等における 施設番