8d根本原因分析之5why与鱼骨图.ppt

3.2 鱼骨图的实用格式 今天上班迟到了10分钟 为什么会比平时晚出门？ 起床比平时晚了15分钟 为什么闹钟闹不醒你？ 昨晚深夜2点才睡着 为什么睡的太熟呢？ 出门比平时晚15分钟 为什么起床会晚? 睡的太熟了,没听到 为什么会迟到？ 没有被闹钟闹醒 为什么昨天失眠呢？ 昨天下午喝了咖啡 4.1 5WHY的实用表格 4.2 5WHY的实用表格 有很多蜘蛛,鸟喜欢吃蜘蛛 周围聚集了大量的鸟 WHY 经常用化学性质很强烈 的清洗液对其进行清洗 为了清除大量的鸟粪 有很多小昆虫.蜘蛛吃昆虫 被黄昏的灯光所吸引 杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重 WHY WHY WHY WHY WHY 4.3 “5Why分析”使用表格 次数 为什么 原因 即时的解决方案 1 2 3 4 5 根本对策 源流对策 问题描述： 5WHY 分析表　 为什么问题会发生的发生？（不良品产生的根本原因） 为什么问题没有被发现？（不良品没有被检验挑出的根本原因） 系统上存在的漏洞？（质量体系上的根本原因） Why ? 　 　 　 Why ? 　 　 　 Why ? 　 　 　 Why ? 　 　 　 Technical Root Cause Why ? 　 　 　 有效改进措施 Corrective Actions 　 　 　 4.4 5WHY的实用表格（推荐：8D最有效版） Thanks! * 试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢： 1.）使用没有腐蚀性的清洁剂 2.）捕杀燕子 3.）杀死蜘蛛 4.）杀死房间内的昆虫 以上都可视为有效的改进措施，但是“灯光——拉上窗帘”最根本原因和有效改进措施。 3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀 5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。 例如：一个人摔了一跤，分析原因：1、为什么摔跤？? ?? ?? ?? ?? ---?因为地面滑2、为什么地面滑？? ?? ?? ?? ? ---因为地面有水3、为什么有水？? ?? ?? ?? ---?因为喝水水洒了4、为什么水洒了？? ?? ?? ?? ?? --?因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了？? ?? ?? ?? ??? --因为没有杯托6、为什么没有杯托？? ?? ?? ?? ?? --因为总务小妹休息了没拿出来7、为什么总务小妹休息了？? ?? ?? ?? ?? ? --因为总务小妹感冒了8、为什么总务小妹感冒了？ …… 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。 3.3 案例2：一个错误使用5why的案例：摔了一跤 上述分析错在何处？ 找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。 1.为什么滑倒了 因为没看到地上有水2.为什么没看到地上有水 仰头走路，没有防范意识3、为什么仰头走路，没有防范意识？.... 思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。 1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。3、第五个W的回答存在逻辑错误。? ?A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？? ?B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？ 3.3 案例2：一个错误使用5why的案例：摔了一跤 好的 分析 Why 螺栓 松了 螺栓的 直徑變更 M8-M12 Why Why 螺栓的 直徑太小 螺栓 松了 系紧扭 力太少 加強系紧 螺栓 對策 不好的 分析 現象 设备盖子 落掉了 设备盖子 落掉了 × 3.5 “5Why”原因追究例子-1 * 現象 小朋友在 商场 受伤 Why