稳定型心绞痛指南.docVIP

美国医师学会（ACP）发布的慢性稳定型心绞痛无症状冠心病的一级治疗指南 美国医师学会（ACP）最近了慢性稳定型心绞痛病人治疗和随访的指南，这份指南总结了2002年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）更新指南中的相关建议，强调了那些对一级医疗机构医师最重要的建议。该指南涉及了既往6个月中无急性心肌梗死发作或血运重建的有症状病人的治疗和随访，还涉及了根据病史、心电图有陈旧心肌梗死证据、冠状动脉造影检查、无创性检查结果异常而确诊或疑诊冠心病的无症状病人。这份指南的目标读者是治疗慢性稳定型心绞痛病人的所有医师。该指南不适合用于不稳定型心绞痛病人，因为这些病人有中重度急性冠脉事件的近期风险。该指南证据级别同ACC/AHA的规定：A级建议基于有大量病人的多项随机临床试验；B级建议基于只有少量病人的有限数量随机临床试验、非随机研究或观察性登记的认真分析的证据；C级建议基于专家共识意见。药物治疗治疗概述稳定型心绞痛的治疗有2个主要目标。首要目标是预防心肌梗死（MI）和死亡，从而延长寿命。第二个目标是减轻心绞痛症状，减少缺血发生，从而改善生活质量。最优先考虑选用以预防死亡为目标的治疗。当2种不同治疗能同样有效缓解心绞痛症状时，建议采用预防死亡效果更好的治疗。抗血小板治疗所有急性和慢性缺血性心脏病病人，无论有无症状，只要没有禁忌证，都要常规使用阿司匹林（75～325 mg/d）治疗。在剂量低于75mg/d时，治疗益处降低。氯吡格雷最好只用于不能服用阿司匹林者。β受体阻滞剂用于梗死后病人的二级预防时可减少心脏事件，用于高血压病人时也可降低死亡率和并发症率，强烈建议用于慢性稳定型心绞痛病人的初始治疗，糖尿病不是禁忌证。降脂药物许多临床试验都证实，确诊冠心病（CAD）者使用降低低密度脂蛋白胆固醇药物可减少不良缺血事件。确诊CAD者，包括慢性稳定型心绞痛病人，即使低密度脂蛋白胆固醇水平只有轻中度升高，也要建议使用他汀类进行降脂治疗。血管紧张素转换酶抑制剂最近，多项临床试验证实，在具有血管疾病危险或患有血管疾病（但无心力衰竭）的病人中，血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂可减少死亡、MI和卒中。糖尿病和CAD病人采用ACE抑制剂进行二级预防似乎特别有益。有关慢性稳定型心绞痛病人使用血管紧张素受体阻滞剂的证据尚不充分。硝酸酯和钙通道阻滞剂在有MI既往史的病人中或CAD的病人中，硝酸酯不能降低病人死亡率。速效或短效二氢吡啶钙通道阻滞剂增加心脏不良事件。但是，长效或缓释二氢吡啶或非二氢吡啶可能缓解慢性稳定型心绞痛病人的症状而不增加心脏不良事件危险。尚无结论性证据表明长效硝酸酯或钙通道阻滞剂的长期治疗在缓解心绞痛症状方面有优势。在维持治疗方面，长效钙通道阻滞剂因疗效可持续24小时而经常优于长效硝酸酯。如果β受体阻滞剂引起不能接受的不良反应，则可采用钙通道阻滞剂（长效）和长效硝酸酯代替β受体阻滞剂。除非有禁忌证，β受体阻滞剂和长效钙通道阻滞剂也可作为病人无硝酸酯治疗时的用药。预防MI和死亡并减轻症状的药物治疗建议建议1：有症状的慢性稳定型心绞痛病人应该使用下列药物来预防MI或死亡并减轻症状：◆阿司匹林（证据级别：A）或氯吡格雷（有使用阿司匹林的绝对禁忌证时）（证据级别：B）；◆有MI既往史者（证据级别：A）或无MI既往史者（证据级别：B）可使用β受体阻滞剂；◆采用他汀类药物进行降低低密度脂蛋白胆固醇治疗（证据级别：A）；◆ACE抑制剂（证据级别：A）。有症状的慢性稳定型心绞痛病人应该使用下列药物仅为减少症状：◆使用舌下硝酸甘油或硝酸甘油气雾剂来立即缓解心绞痛（证据级别：B）；◆在有使用β受体阻滞剂的明确禁忌证时，使用钙通道阻滞剂（长效）或长效硝酸酯类药物（证据级别：B）；◆在单纯β受体阻滞剂治疗不成功时，联合使用β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂（长效）或长效硝酸酯类药物（证据级别：B）。建议2：有症状的慢性稳定型心绞痛病人不能使用下列药物来预防MI或死亡或减轻症状：◆双嘧达莫（证据级别：B）；◆鳌合疗法（证据级别：B）。有CAD证据的无症状病人的预防MI和死亡的药物治疗有MI既往史者，即使没有症状，也要建议使用阿司匹林和β受体阻滞剂。对于无MI既往史、根据无创性检查或冠状动脉造影确诊CAD者，阿司匹林治疗可能有益。多项研究在运动试验或动态监测显示存在无症状性缺血的病人中调查了β受体阻滞剂的潜在作用，数据总体显示，β受体阻滞剂有降低并发症率和死亡率的益处，但不是所有研究都得出阳性结果。多项研究显示，确诊CAD的无症状者采用降脂治疗可降低不良缺血事件发生率。有CAD证据的无症状病人预防MI和死亡的药物治疗建议建议3：在无禁忌