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支气管哮喘诊治进展 杨 继 兵 哮喘的本质 平滑肌 上皮 肺泡隔 健康人的气道 平滑肌收缩 上皮脱落，受损 炎症，水肿 粘液，血浆渗出 哮喘病人的气道 正常人 哮喘病人 气管镜下的哮喘本质 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础 气道炎症存在于哮喘的所有时段 炎症是症状和气道反应性增加的基础 哮喘将通过抑制炎症而得到控制 哮喘是一种炎症性疾病 粘液分泌过多 ① 嗜酸性细胞 ② 肥大细胞 抗原 ③ Th2 细胞 血管扩张 新血管形成 血浆渗出水肿形成 ④中性粒细胞 粘 液 栓 ⑤ 巨噬细胞/ 树突细胞 平滑肌收缩 肥大 / 增生 胆碱能反射 上皮脱落 上皮纤维化 感觉神经激活 神经激活 Barnes PJ 哮喘的现代观点 支气管哮喘的定义 支气管哮喘是一种气道慢性炎症 是由嗜酸粒细胞，肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等多种细胞及细胞组分参与的炎症性疾患。 表现为:反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作加剧，伴可逆性气流受限，可经治疗缓解或自行缓解。 哮喘定义的潜在机制 危险因素 (哮喘加重) 炎症 气道高反应性 增加 气流受限 危险因素 (哮喘恶化) 体征 哮喘流行病学 哮喘是发达国家中发展最快 ,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升。 欧美国家：发病率 10％ ，亚洲国家：5％. 全世界哮喘患者超过1.5亿。 我国哮喘病人约2千万人。 哮喘已成为严重的世界公共卫生问题。 哮喘的诊断 肺功能检查 诊断哮喘 哮喘评价气流受阻 导致的各种症状和体征 Global Initiative for Asthma 诊断标准 (1) 1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 诊断标准 (2) 4.症状不典型者（如无明显喘息或体征），应 至少具备以下一项试验阳性。 ⑴ 支气管激发试验或运动试验阳性； ⑵ 支气管扩张试验阳性：一秒钟用力呼气 容积（FEV1）增加12%以上，且FEV1增 加绝对值＞200ml ⑶ 最大呼气流量（PEF)日内变异率或昼夜波动 率≥20% 诊断标准 (3) 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷、咳嗽。 哮喘症状--非特异性 COPD, 心衰, 严重贫血, 其它肺疾病等 COPD,心衰,急性喉炎 任何肺疾病 COPD,心衰, 心绞痛, 肺癌 反复发作的喘息 气急 咳嗽 胸闷 COPD 症状 吸烟史 肺功能 AHR (乙酰甲胆碱) 运动后 喘息 呼吸困难(休息或运动时) 胸闷 咳嗽 经常出现夜间症状 部分病人 吸入? 2-激动剂或服用激素后具有可逆性 阳性 支气管收缩 Asthma 咳嗽 + 痰 呼吸困难 (伴随运动) 喘息 胸闷 很少夜间症状 绝大多数病人 吸入? 2-激动剂或服用激素后大多数不具有可逆性 有部分阳性 无支气管收缩 鉴别诊断 : Asthma vs COPD 诊断哮喘 -肺功能 直接评价气流受限 - 支气管舒张可逆试验(+) - 峰值流速早晚变异率(≥20%) 间接评价气道高反应性 - 气道激发试验(+) - 运动激发的气道反应性 Global Initiative for Asthma 哮喘诊断-肺功能的可逆性实验 吸入? 2激动剂后 (12%) 吸入? 2 激动剂前 Volume (L) 时间 (秒) 5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 （或FEV1增加 绝对值200ml） 哮喘评价- 肺功能指标（使用峰流速仪） FEV1 - % 预计值 PEFR- 晨间和晚间值及变异率 诊断哮喘-其它指标 血嗜酸细胞计数 血清 IgE 一般不用来诊断 皮肤过敏原实验 对发现过敏原很有帮助 RAST 痰诱导嗜酸细胞计数 偶尔用来诊断哮喘 X光胸片 排除其它疾病 } } 哮喘分期 根据临床表现哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和临床缓解期。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。 哮喘分级 病