腹腔感染的治疗进展.ppt

细菌性腹膜炎病原学及治疗进展 解剖生理 腹膜 ●是一层很薄的浆膜，主要由间皮细胞组成。 ●表面积与全身面积相等，有很强吸收能力。 腹膜腔 ●是脏层腹膜与壁层腹膜之间的潜在间隙， 男性是封闭的，女性则经生殖器官与外界相连。 ●正常腹腔有少量液体约50-100ml。 概 况 ●细菌性腹膜炎是指由细菌引起的壁层腹膜和脏层腹膜的炎症。临床上现分为原发性腹膜炎、继发性腹膜炎和第三类腹膜炎。 ●在肝脏病病房、普外科病房、重症监护病房，都是常见的严重并发症。 自发性腹膜炎（SBP） 流行现状 病原菌特点 治疗与预防 流行现状 SBP是指腹腔内或邻近组织没有感染灶的腹水细菌感染。 在抗菌药物未问世时，SBP大约占急腹症的10%左右，而现在SBP占急腹症的比例1-2%。 流行现状 SBP可以发生在任何年龄。 儿童：多数是在猩红热、肾病等机体抵抗力低下时并发上呼吸道感染,病原菌经血运达腹腔引起SBP。 成人：常发生于严重肝脏疾病患者，SBP发生率占严重肝病腹水患者的10%-30%。其它：可发生于恶性肿瘤、红斑狼疮等患者。偶尔也发生于无任何基础疾病的人群。 治疗与预防 厌氧菌的治疗 脆弱拟杆菌对克林霉素的耐药率已达到令人难以接受的水平，而且克林霉素治疗后易出现艰难梭菌感染。 甲硝唑目前作为首选药物 第三腹膜炎 发病机理 病原菌特点 治疗 第三腹膜炎定义 原发性腹膜炎和继发性腹膜炎经积极治疗72小时后，仍持续或反复出现的腹腔内感染，常伴有全身炎性反应综合症（如发热和代谢亢进），而检查或剖腹探查仅见散在的稀薄浑浊液。称为第三腹膜炎。由于其临床表现具有医院感染的特点，又将其归于一种复杂的外科感染。易感者：防御能力低下的患者，重危病人，多脏器功能衰竭者等。 发病机理 (1)引流不充分，残留病灶在抗生素的选择压力下，产生了典型的耐药菌株，由此导致感染的复发。 (2)其菌谱分布与医院ICU流行菌一致，因此推测外因是：医院获得性感染所致。 (3)致病菌与上消化道细菌类似，这是由于细菌在上消化道定殖,而重危病人胃肠道屏障功能受破坏，细菌异位至血液。因此第三种原因是肠道菌群异位。 病原学特点 患者的腹水细菌学检查多为阴性， 偶为条件致病菌，如凝固酶阴性葡萄球菌，低致病性革兰阴性菌，真菌，肠球菌、铜绿假单胞菌等。 治 疗 手术治疗的进展 1. 经皮脓肿穿刺引流(PAD) 2. 再次剖腹手术与腹腔冲洗 3. 腹腔开放疗法 4. 注重引流部位与引流方式的选择 治疗 合理使用抗菌药物 选用覆盖需氧/厌氧革兰阴性菌且对肠球菌有效的抗菌药物，如哌拉西林/他唑巴坦等。 根据治疗反应和细菌培养结果调整抗菌药物使用。在感染灶得到有效引流的情况下，无需持久给予抗菌药物以免细菌产生耐药性导致二重感染。 治疗与预防 院内真菌主要是念珠菌感染。 治疗首选氟康唑,但部分克柔念珠菌、热带念珠菌对氟康唑具有耐药性，而且白念的耐药性也逐渐增强。耐药菌治疗常选用两性霉素B，或卡泊芬静或伏立康唑等 治疗与预防 继发性腹膜炎病人手术后应用抗生素疗程一般为5-7天 在严重感染、临床反应差、WBC计数水平高的情况下应延长疗程至2-3周。 治疗与预防 外科手术 治疗的进展已能显著提高继发性腹膜炎病人的生存率。 治疗与预防 外科手术治疗要遵循 3个原则 控制感染源（如穿孔的修补） 腹腔净化，即清除种植的细菌和脓液 减压，以治疗腹腔间隔室综合征 治疗与预防 β-内酰胺类-首选 80年代：氨苄西林有效率为85-100% 90年代：三代头孢有效率为83-100% 21世纪：G-菌产ESBLs或AmpC酶的发生率呈直线 上升趋势，三代头孢敏感率为20-60%。 对产ESBLs的多重耐药菌治疗 首选碳青霉烯类单用 次选β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合物联合氨基糖苷或喹诺酮类 还可酌情选用头霉素类或四代头孢菌素 治疗与预防 治疗与预防 对高产AmpC酶多重耐药菌治疗 首选碳青霉烯类 次选四代头孢（头孢吡肟） 可酌情加用氨基糖苷类或氟喹诺酮类 治疗与预防 氨基糖苷类 主要风险：肾毒性 达成共识：不作为SBP之经验用药 目前仅用于联合治疗严重SBP 氟喹诺酮类 对各种需氧菌的敏感性为7.6%-85.3%。 具有一定的肝肾毒性，应用于轻中症SBP患者，重症SBP患者不宜应用，但对青霉素类、头孢菌素类过敏时可考虑使用。 治疗与预防 喹诺酮类预防用药过程中发生SBP, 常由G+球菌 或耐氟喹诺酮类的G-菌