三月份疑难病例讨论.ppt

*? *? 三月疑难病例讨论 患者:李作洪 职业：农民 性别：男 年龄：73岁 床号：60床 初步诊断： 1.慢性肾功能衰竭(尿毒症期) 肾性高血压 肾性贫血 肾性骨病 2.尿毒症性心脏病 心脏扩大 慢性心力衰竭 心功能Ⅳ级 3.类风湿性关节炎 4.前列腺增生 5.慢性浅表性胃炎 6.十二指肠球部溃疡HP(一） 7.脑供血而不足 8.营养不良 病例简介 主诉：乏力、食欲不振5+年，心累、气喘3天 现病史：入院前5+年，患者无明显诱因出现全身乏力、食欲减退、纳差、厌油。无腰痛、尿频尿急尿痛，无尿量减少、夜尿增多、肉眼血尿、泡沫尿，无脱发、口腔溃疡、光过敏，无发热、咳嗽咳痰，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不适。于“重庆新桥医院”查肌酐900umo1 /L，血压升高(具体不详)，诊断为“慢性肾功能衰竭(尿毒症期）肾性高血压 肾性贫血。予以行深静脉置管及动静脉造瘘术，并行血液透析治疗，后于我院规律血液透析(2次/周)。期间患者尿量逐渐减少(现约500ml/24h)，偶出现双下肢水肿。2+年前患者诉“双腿无力”前往重庆治疗，具体治疗方案不详，期间未行血液净化治疗，患者全身乏力、纳差加重，并出现活动后胸闷、气促，体力明显降低，偶感恶心；2年前患者因“自身”原因停止透析，院外长期口服药物治疗；2016年9月前，患者渐感胸闷、腹胀，伴双下肢水肿，在我科给予改善循环、护肾排毒、腹腔穿刺抽液等治疗后好转。3天前患者无明显诱因出现心累、气喘，夜间不能平卧，活动后加重，伴尿量减少，无腹痛、腹泻、肛门停止排气、排便，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰等不适，今为进一步治疗就诊于我院，门诊以“慢性肾功能衰竭”收入我科 病例简介 既往史：“类风湿关节炎” 病史9年，长期口服中药（具体不详），“风湿灵”等药物治疗，长期卧床。 入院查体 T 36.6℃ P 90次/分 R 22次/分 BP 220/160mmHg 于2017年3月10号，轮椅推入病房，神志清楚，精神差，慢性病容，贫血貌，全身皮肤粘膜稍苍白，带入左上肢动静脉瘘，可扪及震颤，自理能力评分45分，跌倒坠床9分。 辅助检查 ↑ 项目 结果 参考值 单位 肌酐 828.7↑ 58~110 umol/L 尿素 28.54↑ 3.2~7.1 mmol/L 红细胞数目 3.1↓ 4.3~5.8 10∧12/L 二氧化碳结合力 14.4 ↓ 22.0-30.0 mmol/L 钙离子 1.77↓ 2.1~2.55 mmol/L 总蛋白 51.2↓ 65~85 g/L 白蛋白 23.5↓ 40~55 g/L 血红蛋白 87↓ 130~175 g/L 入院治疗 1.内科护理常规、二级护理、中心供氧、记尿量、低盐低脂饮食。 2.予以降压、护肾排毒、抑酸护胃、营养心肌、维持水电解质平衡等治疗。 3.密切观察病情变化。 讨论的问题 1.肾性骨病的护理 2.水肿的护理 3.高血压性肾损害患者的护理 肾性骨病分类和治疗及护理 一、分类：肾性骨病可分为广义与狭义两类。 广义的肾性骨病指因各种肾脏疾病引发的骨病，如肾小管酸中毒伴发的软骨病，肾病综合征时发生的骨病等； 狭义的骨病则仅指慢性肾功能衰竭（CRF)的重要并发症- CRF相关的代谢性骨病。 肾性骨病分类和治疗及护理 肾性骨病的治疗原则： 1.维持正常血钙、磷水平或尽可能接近正常； 2.避免继续发生甲旁亢、甲状旁腺增生和转移性钙化，减少PTH分泌，纠正1，25(OH)2D3的缺乏； 3.避免接触毒性物质(如铝和氟化物)，减少铝在骨的沉积。 4.恢复正常的骨矿化，促进儿童的生长发育： 5.纠正代谢性酸中毒。 肾性骨病分类和治疗及护理 治疗方案的实施要根据肾功能的分期、iPTH水平和肾性骨病的类型进行规范化的分阶段治疗。在整个治疗过程中要监测iPTH水平的变化、纠正代谢性酸中毒、避免和治疗铝负荷过多，控制继发性甲状旁腺功能亢进的进展，防止和减少骨外钙化及无动力性肾性骨病的发生和发展，提高患者的生存质量。 肾性骨病防治的具体措施 饮食治疗食物中广泛存在磷，尤其蛋白质含量高的食物，如鱼、虾、蛋、奶和奶制品、肉类、家禽，谷物、豆类、软饮料等中也含较多磷。正常成人每天摄入磷1.0~1.8g，与蛋白的摄入量平符，因此低蛋白饮食是减少磷摄入的主要方法极低蛋白饮食[0.3g/(kg-d)]加a-酮酸治疗可将每天磷摄入限制在3~5mg/(ka-d)，且不发生营养不良，可以明显延缓慢性肾脏病进展。当血磷或血iPT