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整体护理模板
整体护理
疾病诊断:
姓 名:
学 校:
上海交通大学附属第一人民医院松江分院
病人入院评估表(1)
姓名_______ 性别____ 年龄____ 病区_____ 床号_____ 住院号______
职业______ 民族_____ 婚姻状况_____ 文化程度_____
联系地址及电话______________________ 联系人及关系__________
入院日期及时间____________ 收治医生姓名___________
入院诊断_________________
入院性质: 急诊 亚急诊 门诊
入院方式: 步行 扶行 轮椅 推车 抱入
入院主诉及摘要病情:
过敏史: 无 有_______________________
家族遗传病史: 无 有(疾病诊断__________________)
既往住院史: 无 有(疾病诊断__________________)
基本膳食: 禁食 普食 软饭 半流质 流质 其它________
营养要求: 无特殊 高蛋白 低盐 素质 其它________
食 欲: 正常 厌食 亢进 食欲减退 其它______
咀嚼困难: 无 有(原因____________________ )
吞咽困难: 无 固体 液体(原因______________)
睡 眠: 正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 失眠
排 便: 正常 便秘 腹泻(____次数/天,性质__________)
排 尿: 正常 失禁 潴留 尿频尿急 尿痛 其它_______
嗜 好: 吸烟 无 偶尔吸 经常吸烟(量____) 已戒烟___年
饮酒 无 偶尔饮 经常饮酒(量____) 已戒酒___年
活 动: 自 理: 全部 障碍(进食 穿着 沐浴/卫生 如厕)
活动能力: 自如 易疲劳 障碍(_______) 瘫痪(____)
上海交通大学附属第一人民医院松江分院
病人入院评估表(2)
护理体检: T______ P ____次/分 R ____次/分 BP_____mmhg 体重_____kg
意识状态: 清醒 模糊 嗜睡 昏睡 谵妄 昏迷
定向力: 准确 障碍 (自我 时间 地点 人物)
语言表达: 清楚 含糊 不流利 困难 失语 其它__________
皮肤颜色: 正常 潮红 发绀 苍白 黄染 其它__________
皮肤温度: 正常 燥热 湿冷 多汗
皮肤完整: 完整 皮疹 出血点 破溃 皮下结节 环形红斑
褥疮(Ⅰ Ⅱ Ⅲ度) (部分及范围__________)
伤 口: 无 有 渗出 红肿 敷料清洁干燥 部位_______
口腔粘膜: 正常 出血点 溃疡 破损 其它__________
呼
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