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整体护理 疾病诊断: 姓 名: 学 校: 上海交通大学附属第一人民医院松江分院 病人入院评估表(1) 姓名_______ 性别____ 年龄____ 病区_____ 床号_____ 住院号______ 职业______ 民族_____ 婚姻状况_____ 文化程度_____ 联系地址及电话______________________ 联系人及关系__________ 入院日期及时间____________ 收治医生姓名___________ 入院诊断_________________ 入院性质: 急诊 亚急诊 门诊 入院方式: 步行 扶行 轮椅 推车 抱入 入院主诉及摘要病情: 过敏史: 无 有_______________________ 家族遗传病史: 无 有(疾病诊断__________________) 既往住院史: 无 有(疾病诊断__________________) 基本膳食: 禁食 普食 软饭 半流质 流质 其它________ 营养要求: 无特殊 高蛋白 低盐 素质 其它________ 食 欲: 正常 厌食 亢进 食欲减退 其它______ 咀嚼困难: 无 有(原因____________________ ) 吞咽困难: 无 固体 液体(原因______________) 睡 眠: 正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 失眠 排 便: 正常 便秘 腹泻(____次数/天,性质__________) 排 尿: 正常 失禁 潴留 尿频尿急 尿痛 其它_______ 嗜 好: 吸烟 无 偶尔吸 经常吸烟(量____) 已戒烟___年 饮酒 无 偶尔饮 经常饮酒(量____) 已戒酒___年 活 动: 自 理: 全部 障碍(进食 穿着 沐浴/卫生 如厕) 活动能力: 自如 易疲劳 障碍(_______) 瘫痪(____) 上海交通大学附属第一人民医院松江分院 病人入院评估表(2) 护理体检: T______ P ____次/分 R ____次/分 BP_____mmhg 体重_____kg 意识状态: 清醒 模糊 嗜睡 昏睡 谵妄 昏迷 定向力: 准确 障碍 (自我 时间 地点 人物) 语言表达: 清楚 含糊 不流利 困难 失语 其它__________ 皮肤颜色: 正常 潮红 发绀 苍白 黄染 其它__________ 皮肤温度: 正常 燥热 湿冷 多汗 皮肤完整: 完整 皮疹 出血点 破溃 皮下结节 环形红斑 褥疮(Ⅰ Ⅱ Ⅲ度) (部分及范围__________) 伤 口: 无 有 渗出 红肿 敷料清洁干燥 部位_______ 口腔粘膜: 正常 出血点 溃疡 破损 其它__________ 呼

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