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能量代谢药物与心血管疾病 吉大二院心内科 孟晓萍 2 对心肌缺血的临床思考 ① 积极进行血运重建（ 支架或搭桥），其疗效已得到肯定。血运重建不可能也不适合所有的冠心病患者，血管的解剖条件不适合，患者全身情况不能耐受或受限于医疗、经济条件等 对心肌缺血性的临床思考 药物治疗 ????溶栓、抗凝、抗血小板、他汀、ACEI等药物在冠心病治疗中均有其不可取代的作用，对控制病变进展、预防并发症、改善预后均必不可少。 减轻症状、改善缺血的药物 减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中有一些药物，如β受体阻滞剂，同时兼有两方面的作用 目前减轻症状及改善缺血的药物主要包括三类： β受体阻滞剂 硝酸酯类药物 钙拮抗剂 能量代谢性药物：曲美他嗪 左卡尼丁 中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期 为什么要用能量代谢性药物 “心脏不仅是一个泵，而且是一个需要通过代谢获得能量的器官，心肌缺血——代谢性疾病，需要用理想的代谢方案治疗。” —— Opie L. 心肌缺血的一系列改变：发作的心绞痛只是浮出水平面的冰山顶端，而最早期的缺血改变是代谢化。 Ref： Opie. L. Lancet 1999, 353:768-769 ATP的生成 当心肌氧供正常时，2/3的ATP是经耗氧量最高的游离脂肪酸氧化途径产生的。 代谢途径 氧耗 ATP 生成 ATP/O2 评价 葡萄糖氧化 5 38 ATP 7.5 耗氧低 游离脂肪酸氧化 26 146 ATP 5.6 耗氧极高 无氧糖酵解 0 2 ATP 酸中毒 8 对心肌缺血性的临床思考 通过增加缺血局部心肌氧供来达到供需平衡的目的？这在治疗理念上更为主动，而且从病理生理的干预上，“战线”更为前移，更符合治疗原则。 通过优化心肌能量代谢用于治疗心肌缺血就是建立在这一基本理念上的。 。 缺血时心肌代谢特点 Stanley WC, Lopaschuk GD, Hall JL, McCormack JG. Cardiovasc Res. 1997;33:243-257. Olivier MF, Opie LH. Lancet. 1994;343:155-158. 4 丙酮酸脱氢酶 1 脂肪酸代谢供能比例增加 活化增加 需求量明显增加 2 蓄积导致 3有氧氧化耦联失调 4钙离子过载心肌细胞酸中毒 减少酰基辅酶A蓄积 糖酵解产生乳酸增多， 左卡需求量明显增加 碳水化合物氧化和脂肪酸代谢之间的一个重要 酶是丙酮酸脱氢酶（PDH），它能将丙酮酸脱羧成为 乙酰辅酶A（CoA） 　缺氧及再灌注状态下代谢途径的变化 正常情况 糖酵解与葡萄糖有氧氧化失耦联 酸中毒，Ca 2+ ，Na+过载 心肌耗能增加，心肌损伤 心肌收缩 低氧状况 代谢途径 正常情况 低氧状况 葡萄糖有氧氧化 20-50% 2-5% 游离脂肪酸氧化 50-75% 80-90% 无氧糖酵解 5-10% 5-10% 缺血心肌损伤 多项研究已证实1-4 ：血流动力学药物联合并不能优化冠心病的治疗 Ref: 1. Tibet. Fox K. Eur Heart J 1996; 17: 96-103. 2. Image. Savonitto. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 311-316. 3. Cesar. Knight C, Fox KM. Am J Cardiol 1998; 81: 133-136. 4. Klain W, Jackson G, Tavazzi. Coron Artery Dis 2002; 13: 427-436. 万爽力，可 益 能 13 曲美他嗪（万爽力） ） 脂肪酸β氧化抑制剂 在正常情况下，心肌主要通过游离脂肪酸和葡萄糖氧化这2条通路产生能量。其中，游离脂肪酸的有氧氧化产生心脏所需能量的60-70%；葡萄糖有氧氧化产能则占30-40%。但是葡萄糖有氧氧化是一个更高效的产能途径，即产生同样多的能量，葡萄糖比脂肪酸少消耗10-15%的氧气，这对于缺血缺氧的心脏而言是十分珍贵的 部分抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化, 促进葡萄糖氧化, 利用有限的氧产生更多ATP, 增加心脏收缩功能 经FDA、EU认可 4.膜稳定作用 左－卡尼汀的生理作用 1.运载长链脂肪酸进入线粒体参与β氧化 2.调节线粒体内酰基辅酶A：辅酶A的平衡 3.清除酰基 左卡尼汀缺乏将产生能量供应障碍及脂肪酸代谢的各种中间酸性产物累积中毒，会出现心肌病变、心律失常、疲劳等症状 可益能：左－卡尼汀，又称左旋肉碱 脂肪酸代谢的必需