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解放军总医院 刘国树 老老年心衰治疗的有关问题 老老年心衰治疗的有关问题 增龄与心衰的关系 心 衰 随着人口老龄化的快速进展，增龄是老年人心衰发生率增高的第一原因，它贯穿了心衰渐进性发展的整个过程，也是八十岁以上老年心衰难以治疗的首要影响因素。 增龄与心衰的关系 平均每年发生率/1000人 Framingham 研究人群中患者心力衰竭的发生率 老年心衰流行病学调查结果，有助于说明老年心衰流行随年龄呈指数增长。 NX 2013；NEJM 1997 增龄与心衰的关系 流行病学发病率（%） 鹿特丹研究中患者左心收缩功能障碍的流行病学 NX 2013；EH 1999 增龄与心衰的关系 平均每年发生率/1000人 美国Hillingdon区心力衰竭研究中性别和年龄对心力衰竭发生率的影响 NX 2013；EHJ 1999 岁 增龄与心衰的关系 这可能是老老年人心衰发展速度加快的机制之一 增龄是客观存在的不变现象，但增龄后引起的不利因素可能是可以改变的。现代科研结果表明： 延缓衰老研究有助于老年心衰的控制。比如RASS系统拮抗剂已成为慢性心衰的新靶点。还有减慢核染色体端粒切割速度，核膜孔长寿蛋白的保护等，均有可能延缓增龄对心衰增速的现象，产生有益的影响。 增龄与心衰的关系 基础疾病增加了心衰治疗的复杂性 高血压 冠心病 心肌病 心肌炎 瓣膜病 心衰 严重贫血 病因性疾病的治疗是 心衰治疗的关键因素 合并症增加了心衰治疗的难度 心血管系统 多样性心律失常，动脉硬化，先心病等 呼吸系统 COPD，肺部感染等 消化系统 胃肠道疾患，肝胆系统疾患等 内分泌系统 糖尿病 泌尿系统 感染，结核，肾病 血液系统 贫血，出血，凝血机制异常，肿瘤等 神经系统 脑血管病，痴呆，严重抑郁等 老老年心衰往往与二种或多种疾病共存，增加了治疗的难点 老老年心衰特点：症状体征不特异，给诊断带来困难 心衰 症状 老老年心衰症状缺乏特异性 多汗 疲乏 气短 心衰 症状 轻微的体力活动即出现心悸、胸闷、气短、疲乏 干咳、白天较轻，晚上较重 睡眠中突发憋醒、憋气、胸闷，头部抬高感到减轻 尿量减少，体重增加 重视不典型症状，为诊断提供依据 体征少，缺乏特异性 心率加快 房颤 肺部啰音 第三、四心音 交替脉 肝肿大，腹水 先兆，血压增高 心脏杂音 心界扩大 颈静脉怒张 腰骶部可凹性水肿 心率明显增快，心脏杂音，奔马律 颈静脉显现充盈 肝肿大 腰骶部轻度水肿，双下肢水肿 重视细微体征改变为诊断提供依据 老老年心衰的诊断 胸部X线平片：心影增大，两肺纹理增粗 心电图：ST-T改变，期前收缩 肺部CT：肺水肿，胸水 辅助检查 脑钠素用于诊断心衰的价值 BNP对老年慢性心衰诊断的敏感性和特异性较低，但可用于排除慢性心衰的诊断 若BNP?100pg/ml，不支持心衰的诊断 若NT-proBNP?300pg/ml和BNP?100pg/ml可除外或排除急性心衰。 老老年心衰的诊断 核素心血池显像 磁共振成像 心导管术 其他检查项：尽量采用无创性检查方法 心衰诊断概念新变化 根据2013年USA ACC/AHA心衰新指南，提出了心衰是复杂的临床综合征，不是单一的、独立的，是一种常见的心血管疾病。 并将收缩性心衰称为射血分数降低的心衰（HFrEF），EF?40%；将舒张性心衰称为射血分数保存的心衰（HFpEF）EF≥50%；新指南将EF值介于两者之间者分为两个亚型：边缘型HFpEF（LVEF41% ~49%）和改善型HFpEF（LVEF ?40%。 不难看出，新指南强调或突出了心脏超声检测LVEF值得重要地位。 老老年心衰的诊断 临床表现与超声检查结果不相符合现象 射血分数正常——有心力衰竭症状 射血分数低——症状轻，甚至无症状 Mogen等报道：70岁以上老年人，左室射血分数有18%是不可靠的 Cardin等报道：随年龄增长，左房充盈最大流速逐年增加，左室舒张早期充盈最大流速逐年下降。这是增龄所致舒张功能不全的表现 超声心动图 不同类型心衰的鉴别 收缩性心衰 舒张性心衰 心脏形态 心脏扩大 左心室形态正常或心室腔略小，左房略大 血压 正常或偏低 通常偏高 NT-proBNP 高 较高 射血分数 LVEF＜40% LVEF＞45%（＞50%） 影像改变 收缩和舒张功能受损 舒张功能受损 301 LGS 老老年心衰的治疗目的 改善临床症状和体征 改善生活质量 降低住院率 提高生存率 目前治疗老老年心力衰竭的主要方法 药物（治疗心衰，心律失常） 心脏再同步化（CRT），使死亡率下降40%； 腔内置入CIT，皮下置入CIT术 介入治疗：导管射频消融治疗房颤 目前治疗老老年心力衰竭的主要方法 心脏辅助装置：