自动扶梯与自动人行道施工自验报告范本范本自动扶梯与自动人行道施工自验报告范本范本.docVIP

PAGE  共13页 第PAGE 14 页 受控文件号： 自动扶梯与自动人行道 施 工 自 检 报 告 报告编号 使用单位 XXXXXXXXXXXXXXX公司 自动扶梯与自动人行道施工质量证明书 使用单位： 使用登记编号： 制造单位： 制造日期： 年 月 日 施工单位： 施工单位许可证号： 施工类别： □安装 □改造 □重大维修 □移装 设备名称：□室内 □室外 设备类型： □自动扶梯 □自动人行道 设备型式：□公共交通型 □普通型 型 号： 产品编号： 安装地点： 使用单位内部编号： 名义速度: m/s 名义宽度： m 倾斜角： ° 输送能力： P/h 提升高度： m 使用区长度： m 是否待机运行 □是 □否 竣工日期： 年 月 日 该电梯施工质量符合自动扶梯与自动人行道安全技术规范 TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》及第一号修改单的规定、设计文件及安装说明的要求。 检验（签章）： 审核（签章）： 施工单位（盖章） 年 月 日 说 明 1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修、移装的自检。 2、检验依据：TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》及第1号修改单 GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道制造与安装安全规范》 自动扶梯与自动人行道设计文件 自动扶梯与自动人行道安装说明 3、“自检结论”、“审查结论”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7005-2012 《电梯???督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》及第1号修改单的规定。 6、对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按监督检验的内容、要求和方法进行检验，其余项目按定期检验项目及要求进行检验。 7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验、制造、使用专用章或公章无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 注：1.本自检报告中所有项目适用于施工自检，其中带“*”标识的条款适用于改造和重大维修未涉及的按照年度自检要求进行检验的项目。 2．标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅【2002】360号）中相关规定进行检验的项目。 基 本 情 况 和 技 术 参 数设备使用地点及编号安全管理人员联系电话型 号产品出厂编号名义速度 m/s名义宽度 m倾斜角 °输送能力 P/h提升高度 m使用区段长度 m是否待机运行□是 □否设备名称□室内 □室外设备型式□公共交通型 □普通型设备类型□自动扶梯 □自动人行道自 检 结 论经检验，涉及自动扶梯和自动人行道的土建工程符合设计文件