腰椎间盘突出症护理查房解决方案.ppt

腰椎间盘突出症手术患者护理查房 查房地点：脊柱外科病房和学习室 查房时间：2015年9月15日16:00 主持人 ：刘婧护士长 参加人员：护理部主任胡云香、副主任陶红艳、外科科护士长林海菊，各外科护士长及1~2名护理骨干、脊柱外科全体护士。 病历报告 患者冯志刚，男，40岁，因反复腰痛及左下肢反射痛8月，加重2天于2015年9月5日入院。查体:T37.0℃，P67次/分，Bp113/73mmHg，Spo2 98﹪，神志清楚，精神可，强迫体位，查体合作，急性痛苦面容，胸椎生理曲度正常，腰椎生理曲度变直，L5/S1棘突及左侧椎旁触压痛，疼痛反射至左下肢，腰椎活动受限，左下肢直腿抬高试验（+），加强试验（+），左侧坐骨神经行径触压痛，左侧足拇指长伸肌肌力减弱，左小腿肌肉较右侧稍萎缩，双下肢肌力、肌张力正常，病理征（-）,入院后第二天患者出现尿潴留，医嘱予导尿. 异常检查结果回报 9月6日WBC10.62 10~9/L,N7.69 10~9/L 9月7日WBC16.42 10~9/L,N13.2510~9/L，N％80.70％ 9月11日WBC14.82 10~9/L,N12.60 10~9/L,N％85.00％CRP31.1mg/L 9月5日X线示L5/S1椎间隙稍变窄，考虑椎间盘病变 9月9日CT示L5/S1变性并突出 9月11日病检报告为轻度水肿的髓核组织 治疗 诊断为：L5/S1椎间盘突出症，完善椎间盘X线片及CT检查，进一步明确诊断，血象高，追问病史，既往在外院曾行腰椎阻滞治疗，考虑有局部感染可能，予对症消肿、抗感染、止痛、改善循环等治疗，积极完善术前准备，于2015年9月10日在全麻下行L5/S1椎间盘突出后路减压椎间盘摘除植骨内固定术。术后医嘱予心电监护，吸氧，预防感染，消肿、止血、营养神经、维持水、电解质平衡等治疗，术后伤口敷料干燥，换药见切口对和良好，无红肿、渗出。 术后护理问题 9月11日 护理问题1 :疼痛 护理措施：患者术后麻醉作用消失后，感觉开始恢复，切口疼痛逐渐加剧，表现呻吟、出汗、辗转不安、不敢移动身体、不敢用力咳嗽。 1、解释、劝慰，并细心检查排除加剧伤口疼痛的其他原因。 2、告知患者及家属镇痛泵使用方法，镇痛药物在麻醉作用已过且患者能清楚回答问题的情况下使用，两次镇痛剂使用间隔时间≥6h。必要时给予其他药物镇痛剂。 效果评价：9月13日病人主诉止痛泵拔除后未出现明显疼痛。 术后护理问题 9月11日 护理问题2：皮肤完整性受损的危险 护理措施: 1、评估压疮的危险因素，受压皮肤的局部情况。 2、睡气垫床,协助Q2h翻身拍背，在翻身时动作轻柔，采用轴线翻身法，避免牵拉引起疼痛。 3、做好生活护理与基础护理，协助患者擦澡，出汗后及时为患者更换病人服及被服，保持床单位平整、干燥。 4、使用心电监护时妥善固定好导连线。 5、患者恢复肛门排气后鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食。严格交接班。 护理评价：15/9患者皮肤完整未发生压疮。 术后护理问题 9月11日 护理问题3：睡眠形态紊乱（失眠） 护理措施：1）提供安静、舒适的的休息环境，调节好室温，天凉为患者添置被服。 2）加强主动服务意识，了解患者的心理动态，给予相应的心理安慰及指导。 3）遵医嘱使用止痛药。 护理评价：9月15日患者睡眠质量有所改善。 术后护理问题 9月11日 护理问题4：部分自理能力缺陷 护理措施：1）检查病房设施完好，呼叫器、常用物品放在容易拿取的地方。 2）协助患者做好口腔护理及晨晚间护理到位，不依赖陪人做生活护理。 3）鼓励患者做好力所能及的事。 护理评价：9月15日患者对日常护理表示满意并能积极配合。 术后护理问题 9月12日 护理问题1：知识缺乏 护理措施：根据患者术后能耐受实际情况指导现阶段的功能指导，指导患者进行深呼吸、扩胸运动、直腿抬高练习双下肢踩单车式的蹬腿锻炼，有效预防神经根粘连及肺部炎症。防止神经根粘连，初次由 30°开始，保持时间由10秒开始逐渐增加， 10次/组，2-3组/天。 护理评价：9月15日患者能够将现阶段的功能锻炼达到要求。 知识缺乏 知识缺乏 知识缺乏 术后护理问题 9月12日 护理问题2：潜在并发症 泌尿系感染 护理措施：1）鼓励患者多饮水，保持会阴部清洁，会阴抹洗Bid。 2）指导患者行膀胱功能训练，以促进自主排尿功能恢复，尽早拔管。 护理评价：患者9月13日拔除导尿管后能自解小便，暂未出现尿路