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腰椎间盘突出症手术患者护理查房 查房地点:脊柱外科病房和学习室 查房时间:2015年9月15日16:00 主持人 :刘婧护士长 参加人员:护理部主任胡云香、副主任陶红艳、外科科护士长林海菊,各外科护士长及1~2名护理骨干、脊柱外科全体护士。 病历报告 患者冯志刚,男,40岁,因反复腰痛及左下肢反射痛8月,加重2天于2015年9月5日入院。查体:T37.0℃,P67次/分,Bp113/73mmHg,Spo2 98﹪,神志清楚,精神可,强迫体位,查体合作,急性痛苦面容,胸椎生理曲度正常,腰椎生理曲度变直,L5/S1棘突及左侧椎旁触压痛,疼痛反射至左下肢,腰椎活动受限,左下肢直腿抬高试验(+),加强试验(+),左侧坐骨神经行径触压痛,左侧足拇指长伸肌肌力减弱,左小腿肌肉较右侧稍萎缩,双下肢肌力、肌张力正常,病理征(-),入院后第二天患者出现尿潴留,医嘱予导尿. 异常检查结果回报 9月6日WBC10.62 10~9/L,N7.69 10~9/L 9月7日WBC16.42 10~9/L,N13.2510~9/L,N%80.70% 9月11日WBC14.82 10~9/L,N12.60 10~9/L,N%85.00%CRP31.1mg/L 9月5日X线示L5/S1椎间隙稍变窄,考虑椎间盘病变 9月9日CT示L5/S1变性并突出 9月11日病检报告为轻度水肿的髓核组织 治疗 诊断为:L5/S1椎间盘突出症,完善椎间盘X线片及CT检查,进一步明确诊断,血象高,追问病史,既往在外院曾行腰椎阻滞治疗,考虑有局部感染可能,予对症消肿、抗感染、止痛、改善循环等治疗,积极完善术前准备,于2015年9月10日在全麻下行L5/S1椎间盘突出后路减压椎间盘摘除植骨内固定术。术后医嘱予心电监护,吸氧,预防感染,消肿、止血、营养神经、维持水、电解质平衡等治疗,术后伤口敷料干燥,换药见切口对和良好,无红肿、渗出。 术后护理问题 9月11日 护理问题1 :疼痛 护理措施:患者术后麻醉作用消失后,感觉开始恢复,切口疼痛逐渐加剧,表现呻吟、出汗、辗转不安、不敢移动身体、不敢用力咳嗽。 1、解释、劝慰,并细心检查排除加剧伤口疼痛的其他原因。 2、告知患者及家属镇痛泵使用方法,镇痛药物在麻醉作用已过且患者能清楚回答问题的情况下使用,两次镇痛剂使用间隔时间≥6h。必要时给予其他药物镇痛剂。 效果评价:9月13日病人主诉止痛泵拔除后未出现明显疼痛。 术后护理问题 9月11日 护理问题2:皮肤完整性受损的危险 护理措施: 1、评估压疮的危险因素,受压皮肤的局部情况。 2、睡气垫床,协助Q2h翻身拍背,在翻身时动作轻柔,采用轴线翻身法,避免牵拉引起疼痛。 3、做好生活护理与基础护理,协助患者擦澡,出汗后及时为患者更换病人服及被服,保持床单位平整、干燥。 4、使用心电监护时妥善固定好导连线。 5、患者恢复肛门排气后鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食。严格交接班。 护理评价:15/9患者皮肤完整未发生压疮。 术后护理问题 9月11日 护理问题3:睡眠形态紊乱(失眠) 护理措施:1)提供安静、舒适的的休息环境,调节好室温,天凉为患者添置被服。 2)加强主动服务意识,了解患者的心理动态,给予相应的心理安慰及指导。 3)遵医嘱使用止痛药。 护理评价:9月15日患者睡眠质量有所改善。 术后护理问题 9月11日 护理问题4:部分自理能力缺陷 护理措施:1)检查病房设施完好,呼叫器、常用物品放在容易拿取的地方。 2)协助患者做好口腔护理及晨晚间护理到位,不依赖陪人做生活护理。 3)鼓励患者做好力所能及的事。 护理评价:9月15日患者对日常护理表示满意并能积极配合。 术后护理问题 9月12日 护理问题1:知识缺乏 护理措施:根据患者术后能耐受实际情况指导现阶段的功能指导,指导患者进行深呼吸、扩胸运动、直腿抬高练习双下肢踩单车式的蹬腿锻炼,有效预防神经根粘连及肺部炎症。防止神经根粘连,初次由 30°开始,保持时间由10秒开始逐渐增加, 10次/组,2-3组/天。 护理评价:9月15日患者能够将现阶段的功能锻炼达到要求。 知识缺乏 知识缺乏 知识缺乏 术后护理问题 9月12日 护理问题2:潜在并发症 泌尿系感染 护理措施:1)鼓励患者多饮水,保持会阴部清洁,会阴抹洗Bid。 2)指导患者行膀胱功能训练,以促进自主排尿功能恢复,尽早拔管。 护理评价:患者9月13日拔除导尿管后能自解小便,暂未出现尿路
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