03_进入受限空间作业许可证.docVIP

进入受限空间作业许可证 编号： 作 业 单 位 作业地点所在单位 作 业 地 点 作 业 人 员 监护人员 作业内容描述： 是否附安全工作方案 □是 □否 是否附应急预案 □是 □否 是否附图纸 □是 □否 图纸说明： 有效期： 从 年 月 日 时到 年 月 日 时 作业类型：（符合“√”不符合“×”） □焊接 □压力吹扫 □撞击 □挖掘 □燃烧 □切削 □用电 □其他 □明火 □打磨 □喷涂 □化学清洗 □钻孔 □蒸煮 危害识别：（符合“√”不符合“×”） □爆炸性粉尘 □易燃性物质 □腐蚀性液体 □挥发性物质 □高压介质 □有毒有害化学品 □高温、低温 □触电 □惰性气体 □噪音 □火花、静电 □转动设备 □（机械）能量聚集 □蒸汽 □淹没、掩埋 □坠落、滑跌 □辐射 □空间内活动受限 □其他 安全措施：（需要“√”不需要“×”） 设备隔离 设备清理 用电 防火 □停止传送 □蒸煮 □断开电路 □水源与输送 □断开或盲板隔离 □吹扫置换 □防爆设备、工具 □阻燃毯 □张贴警告标志 □化学清理 □工具、照明的安全电压 □泡沫灭火器 □设置警戒 □清污 □接地和漏电保护 □干粉灭火器 □临近作业危险 □泄漏检测 □绝缘工具 □防火服 □盖上工业下水道井盖 □内部观察 □ □消防车 □ □ □ □ 个人防护及应急措施：（需要“√”不需要“×”） □通风设施 □雨衣 □冲淋设施 □安全带 □防尘面具 □化学防护服 □连在入口点的救生索 □护耳、耳塞 □空气呼吸器 □布制颈脖覆盖物 □声光报警器 □通讯设备 □防酸头罩 □橡胶手套 □检测仪 □应急预案 □ □ □ □ （续表） 气体检测： 检测时间 检测位置 氧气检测浓度 % 可燃气体浓度 LEL% （ ） 有毒气体浓度mg/m3 （ ） 本人确认工作开始前气体检测已合格。 检测人签字： 确认人签字： 工作过程中气体检测要求（位置、频次，另附气体检测记录表）： 作业人员和监护人签名： 本人已阅读许可并且确信所有条件都满足。 作业人员： 监护人员： 许可证的签批： 本人在工作开始前，已同工作区域负责人讨论了该工作及相关的安全计划，并对工作内容进行了检查，该工作许可证的安全措施已落实。 作业申请人： 年 月 日 时 本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及安全计划，并对工作内容进行了检查，我对本工作及工作人员的安全负责。 作业批准人： 年 月 日 时 受影响相关方共同签署： 本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。 单位： 确认人： 单位： 确认人： 许可证的延期：（本许可证有效期为一个工作班次，如超过期限需延续，许可证应延期。） 本许可证延期从： 年 月 日 时 至 年 月 日 时 申请人： 相关方： 批准人： 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 许可证的关闭： 工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭。 作业申请人： 年 月 日 时 相关方： 年 月 日 时 批准人： 年 月 日 时 许可证的取消： 因以下原因，此许可证取消： 提出人： 相关方： 批准人： 年 月 日 时 附录B 应急预案制定指南 B.1 救援组或外部救援服务评估 在成立救援组或寻求外部救援之前，评估分为以下两种： 初始评估：确定潜在的救援组或外部救援是否经过足够的培训，是否有足够的装备，是否能在装置内进行有效的救援，以及是否能及时应急响应。 表现评估：衡量救援组或外部救援在演习期间的表现。 B.2 应急预案 可以事先做好一份书面应急预案，但应针对本次进入受限空间作业的特点作进一步完善。 书面的预案应当优先考虑实施非进入救援的可能性。 在编制预案时，应考虑以下关键要素： 准确地辨识空间的危害，比如空间内的有毒有害气体、内部结构等； 报警装置和详细的信息沟通途径，包括监护人