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工程技术公司 安全风险警示
2012年第005期 （总第029期）
编制：质量管理部 签发：祝希波
一、适用范围：
工程技术公司各维修单位
二、主 题：
关于拔取飞机起落架安全销的风险警示
三、信息输入：
1、2012年3月9日，B737-700/B-5084飞机执行MU5725航班，飞机起飞后，机组收起落架时出现前起落架红灯亮，前轮舱噪音和震动大，机组将起落架手柄重新放到“放下”位后，起落架绿灯都亮，指示正常，飞机安全返航昆明。落地后，地面检查发现前起落架安全销壳体与内芯滑丝脱落，安全销壳体仍在前起落架下位锁销孔内未拔出，执行前段短停工作的维修人员和放行人员均未发现拔出的安全销存在异常情况，造成一起人为原因的不安全事件发生。
2、2012年1月8日，国内某航空公司一架B737-700飞机，起飞后机组报告左起落架无法收起，飞机返航。落地后地面检查发现飞机左起落架销子未取下。经调查，维修人员在执行航前工作时，未按要求逐项检查、逐项签署，导致漏取下左起落架安全销，放行人员未按工卡要求进行重检，就签署工卡和安全检查单，造成一起人为原因的不安全事件发生。
3、2010年1月21日09：00，国内某航空公司一架CRJ-200飞机， 起飞后机组报告出现起落架不一致信息，起落架无法收上，飞机返航。落地后，机务人员检查发现左起落架下位锁销孔内留有起落架下位锁销的外套筒，执行航前工作的维修人员和放行人员均未发现拔出的安全销存在异常情况，造成一起人为原因的不安全事件发生。
四、风险警示点：
1、维修人员未认真执行工作单要求，漏拔起落架安全销。
2、维修人员拔出起落架安全销时，忽略对安全销完整性的检查。
3、放行人员未认真执行复检职责。
五、风险防范措施：
针对上述风险点，制定如下防范措施：
1、各维修单位对执管飞机进行一次飞机起落架下位锁安全销的普查工作，对不符合技术要求的下位锁安全销立即予以更换。
完成期限：3月16日。
2、维修人员工作中必须严格按“九字”要求规范维修，加强对起落架安全销和空速管套完整性的检查，防止“错、忘、漏”的事件发生。
3、复检工作不能流于形式，各???修单位对放行人员进行一次安全教育，明确对于起落架安全销和空速管套的完整性进行复查，同时每次放行飞机前，必须对起落架安全销下位锁销孔和空速管进行检查，确认无异常情况。
完成期限：3月16日。
4、各维修单位重新组织维修人员学习《防止人为差错细化措施》的第八项“防止堵头、起落架销、安全销漏拔“的相关要求并严格执行。
完成期限：3月16日。
5、各维修单位要强化日常安全质量监督检查，对检查中发现的维修人员规章意识淡薄，违规操作的行为，必须及时指出、制止，并按《东航工程技术公司奖惩规定和实施细则》相关条例严肃处理。
6、各维修单位根据自身情况评估梳理本单位工具设备的维护保养规定，细化针对飞机的空速管套、起落架下位锁销及飞机牵引杆的日常维护保养要求，并视情制定定期更换计划。
完成期限：3月23日。
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