铁路特色医疗保障体系实施效果分析与建议_康洽福.docVIP

第  PAGE 6 页 共  NUMPAGES 6 页 铁路特色多层次医疗保障体系实施效果分析与建议 --基于福建省医疗保险管理中心铁路分中心参保职工医疗消费实证分析 康洽福 周灵 福建省医疗保险管理中心铁路分中心 【摘要】目的：评价福建省医疗保险管理中心铁路分中心参保职工多层次保障体系实施效果；方法：调取我中心2011年度多层次医疗保障基金补助数据以及2004-2011年度定点医院住院数据，并分析人均住院费用、现金支付率、百人门诊住院率等指标；结果：2011年度内门诊及住院基金起付标准以上人员经铁路特色保障基金补助后个人现金支付比例分别为13.31%、11.55%，补助后基本医疗保险目录外费用占个人现金负担比重较高，2004-2011年度医疗保障政策调整显著影响住院医疗费用；结论：铁路特色多层次保障大幅减轻参保职工医疗费用负担，但存在目录外负担保障不足、就医导向不合理、基本医疗保险统筹基金支出增长过快等问题，多层次医疗保障政策亟需修订。 【关键词】铁路企业；企业补充医疗保险；多层次医疗保障 “看病难、看病贵”是卫生体制改革的重点和难点，铁路企业在城镇职工基本医疗保险的基础上为福建省医疗保险管理中心铁路分中心（以下简称“我中心”）参保职工建立了多层次的铁路特色多层次医疗保障体系，大大减轻了参保职工医疗费用负担，增进了参保职工对企业的凝聚力、向心力，但也出现了小病大养、基本医疗保险统筹基金支出增长过快、大病费用补助不足等问题。本文通过分析我中心参保职工多层次保障体系实施效果以及存在问题，提出铁路特色多层次医疗保障政策修订建议，以促进基本医疗保险制度健康持续发展。 多层次医疗保障概况 南昌铁路局福建省内参保职工现行医疗保障体系可分为：1、国家政策，按属地原则执行福建省省、部属驻榕单位职工基本医疗保险政策（以下简称“基保”）；2、地方政策，与福建省医疗保险管理中心（以下简称“省医保”）同步建立商业补充医疗保险（以下简称“商保”）；3、铁路特色医疗保障政策：一是企业补充医疗保险（国家及福建省出台指导意见，企业自订补助政策，以下简称“补保”）；二是铁路局工会“三不让”帮扶救助助医补助（铁路总工会出台指导意见，各铁路局自订补助政策）；三是并局前原有政策的延续即驻闽铁路运输系统职工大额医疗互助基金管理办法，以下简称“大额互助”；四是路局自订政策即南昌铁路局职工、家属大病医疗互助济金实施办法，以下与工会“三不让”帮扶救助助医补助合称“工会补助”。工会补助由路局工会管理，其余基金由社会保险管理处管理。各基金保障对象、保障范围、保障额度不同，各有侧重点：基保以“保基本”为主，门诊与住院兼顾，补保在基保基础上进一步降低个人负担水平，侧重于退休职工住院基保内医疗费用补助；商保、大额互助以“保大病”为主，即 对超过基保封顶线以上的住院及门诊特殊病种费用进行补助；工会补助则侧重于患有26种大病之一的在职职工医疗费用补助、26种病以外在职职工及退休职工的住院医疗费用补助。按医保目录内累计费用计算，2011年度多层次保障最高达30万元。 自2003年7月福建省医疗保险管理中心铁路分中心成立以来，参保职工医疗保障政策调整主要分为两个阶段：第一阶段为2003-2006年，基本医疗保险统筹基金支付上限均为5.3万元，商保需现金垫付后经商保经办审核报销，商保、补保政策保持不变，医疗保障体系运行平稳；第二阶段为2007-2011年，福州铁路分局并入南昌铁路局后重新制定的补保办法（简称“新补保”）、工会补助办法、商保实时刷卡结算均于2007年开始实行；基保支付上限从2007年的5.3万元开始逐年递增至2011年的11万元；2011年新补保补助方式变更为审核后年终补助。2003-2011年期间，卫生行政部门政策无重大改变，医疗服务价格从2005年实行新价格但影响不大，定点医院结算方式一直延续人次定额方式，定额随基保支付上限调整而略有增加。 多层次医疗保障体系实施效果分析 2011年度多层次医疗保障基金补助情况统计 2011年度医疗费用分析显示，各医疗保障基金保障水平达到设立该基金的保障目标，年度内门诊及住院基金起付标准以上人员基保+商保的补助比例分别为58.86%、72.03%，铁路特色保障基金补助比例分别为9.12%、11.84%，补助后个人现金支付比例分别为13.31%、11.55%；按人员类别分类统计，补助后现金支付比例由低到高依次为大病在职职工、退休职工、非大病在职职工，但现金支付金额由低到高则为非大病在职职工、退休职工、大病在职职工；个人帐户对降低职工负担尤其是在职职工负担起到了重要作用；补助后基本医疗保险目录外费用占个人现金负担比重较高，住院人均目录外费用为913.26元（占补助后现金支出38.76%，下同），其中大病在职职工目录外人均费用为3,9