にこにこ病児保育室登録用紙.docVIP

登録日：Ｈ　　　年　　　月　　　日 診察券番号： Ｈ２６年度　病児保育室にこにこ　登録申請書 氏名（ふりがな） 平成 　　　　　　年　　　月　　　日生男　　女就園?就学先 平成　　　年　　　月　　　日～ 施設名 歳　　　　ヵ月住所　〒　　　- 　　　　　 　　　　　 　市?町電話番号 　　　続柄保護者氏名連絡先　勤務形態連絡者①（最初に連絡をする保護者） ふりがな携帯番号： 勤務先名： 勤務先電話番号：正社員?正社員以外?自営業 パート（短時間?長時間）連絡者② ふりがな携帯番号： 勤務先名： 勤務先電話番号：正社員?正社員以外?自営業 パート（短時間?長時間） 家族構成父　　母　　祖父　　祖母　　（その他　　　　　　　） 兄（　　 歳　　　　歳　　　　歳） 姉（　　　歳　　　　歳　　　　歳） 弟（　　　歳　　　　歳　　　　歳） 妹（　　　歳　　　　歳　　　　歳） 病児保育は通常とは異なる事態が発生する可能性が あります。 その際に参考にさせて頂くものなので、出来る限り詳しく ご記入お願いします。 かかりつけの病院入院歴 なし?あり（病名：　　　　　　）経過（完治?治療中）熱性けいれん（回数　　　回）　　初回（　　歳　　ヵ月）　　　最後（　　歳　　ヵ月） 坐薬の指示（　あり　?　なし　）　　　　　※ある場合はけいれん止めの坐薬を必ず持ってきてください定期的に通院している疾患 ない?ある（病名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）常時内服している薬 （薬名：　　　　　　　）服用時間（　　　　　　　　　　）　　　　　　　薬の飲み方薬をそのまま口に入れて　　水に溶かして　　水に溶かしてスポイトで　　水で練って口に入れる　 ヨーグルトなどに混ぜて（利用の際は混ぜるものをお持ちください） その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）?発達障害（多動等）などの助言を受けたことがある　　はい　?　いいえ(病名：　　　　　　　　　　　　　　　　) ?保育上配慮してほしいこと 職員記入欄課非任意市内市外 ※裏面もご記入お願いします 発育の様子?首のすわり　　　（　　ヵ月ころ）　　　?寝返り（　　ヵ月ころ）　　　　?おすわり（　　ヵ月ころ） ?つかまり立ち　　（　　ヵ月ころ）　　　?一人歩き（　　ヵ月ころ）　　　?人見知り（　　ヵ月ころ） ?発語（意味のある言葉）（　　歳　　ヵ月ころ）　栄養法（母乳?ミルク?混合）　離乳食開始時期（　　　ヵ月頃）　　現在は（　　　　　　　　）食性　　格例：人見知りだが、時間をかければ打ち解けられる好きな食べ物嫌いな食べ物お子さんの癖好きな遊び予防接種（終わっているものに○をしてください）三種混合　①　②　③　追加不活化　　　　　　　　　　　　生ワクチン ポリオ①　②　③　追加　　ポリオ　①　　②ＭＲ（麻しん?風しん）1期　2期麻しん（はしか）風しん(三日ばしか)水ぼうそうおたふくインフルエンザ???直近は　　　　年　　　　月四種混合　①　②　③ 　　　　　　追　加ヒブ　①　②　③　追加 BCG肺炎球菌　①　②　③　追加Ｂ型肝炎　　①　②　③ロタ　①　②　③その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 既往歴　風疹　　おたふくかぜ　　水ぼうそう　　百日咳　　突発性発疹　　肺炎　　喘息　　中耳炎 髄膜炎　　咽頭結膜熱（プール熱）　　ヘルパンギーナ　　とびひ　　アトピー性皮膚炎　　てんかん 川崎病〔心臓合併症は　　あり　なし〕熱性けいれん（回数　　　　回）　初回（　　　歳　　ヵ月）　最後（　　　歳　　ヵ月） 坐薬の指示（あり?なし）※ある場合はけいれん止めの坐薬を必ず持ってきてください食物アレルギー〔牛乳　卵　牛肉　そば　大豆　小麦　その他：　　　　　　　　　　　　　　　　　〕 その他〔具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕  病児?病後児保育を利用したいので、以上のとおり申請します。 （あて先）あずま子ども家庭クリニック 　病児保育室にこにこ H２６.３改訂