安曇野市告示第号.docVIP

様式第１号（第５条関係） 筑北村不妊治療助成金交付申請書（実績報告書） 　年　　月　　日 筑北村長　　様 筑北村不妊治療助成金の交付を受けたいので申請します。 申　請　者氏　　名生年月日夫 eq \o\ac(○,印)　　　　年　　　　月　　　　日妻 eq \o\ac(○,印)年　　　　月　　　　日住　　所筑北村（夫婦で住所が異なる場合はその理由）電話番号（昼間連絡が取れる番号を記載して下さい。）婚姻年月年　　　月　　　日申請回数回目（前回平成　　年度）宣誓事項助成の申請に当たり、私の戸籍情報、住民情報、税情報、及び村民税等の滞納情報について、照会?調査?閲覧されることについて同意します。 また、村が本申請について他の地方公共団体に照会すること及び証明の内容について医療機関等へ照会することについて同意します。 （夫）氏名　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印) 　　　　　　　　　　　　　　　　（妻）氏名　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印)　※太枠の中を記入してください。 　※不妊治療と認められない経費等については助成対象になりません。 村記入欄 村への住民登録開始（夫）年　　　月　　　日から村への住民登録開始（妻）年　　　月　　　日から申請額 （自己負担額）金　　　　　　　　　円 （金　　　　　　　　　円） ?医療機関又は保険薬局の証明欄 申請年度における不妊治療期間年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで治療名治療費（薬剤費）のうち自己負担額 円 年　　　月　　　日 次の者について、不妊治療を実施したことを証明します。 患者氏名　　　　　　　　　　　　　　　 医療機関?保険薬局　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称）　　　　　　　??　　　　　　　　　　　　　?　　　　　　　  ?不妊治療に係る受診者自己負担額の内訳 （医療機関記入欄）（村記入欄）治療年月受診者自己負担額治療費確定額年　４月　　円円　５月　　円円　６月　　円　　　　　　　　　　円　７月　　円円　８月　　円円　９月　　円円　１０月　　円円　１１月　　円円　１２月　　円円年　１月　　円円　２月　　円円　３月　　円円合　　計円円※上記の自己負担額の領収書の原本を申請時に必ず提出して下さい。原本確認後、写しを取らせていただき、お返しします。 ※この証明書は、申請年度内（４月１日から翌年３月３１日まで）の不妊治療について、医療機関及び保険薬局が異なるごとに作成して下さい。