腹腔镜切肝联合纤维胆道镜治疗左肝内及胆总管结石7例报告的论文.docVIP

　　腹腔镜切肝联合纤维胆道镜治疗左肝内及胆总管结石7例报告的论文 【摘要】 目的 探讨腹腔镜联合胆道镜下免切开胆总管治疗左肝内及胆总管结石的适应证与手术疗效。方法 对7例胆总管免切开腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管及左肝内胆管结石伴肝叶纤维化病例的临床资料进行回顾性分析。结果 6例患者成功行腹腔镜胆囊切除、左肝外叶切除，经左肝断面胆管行胆道镜探查取石，手术时间145~295 min，术中出血240~750 ml，无输血。术后3~5 d左肝断面引流管均顺利拔除，无胆漏及腹腔内出血。1例胆总管有残余小结石，予以内镜下乳头括约肌切开术成功取出结石。术后患者住院时间为5~9 d，2个月后复查未见明显残余结石。1例因胆总管结石较多不易取出及结石有嵌顿导致手术失败，而行胆总管切开取石t管引流。结论 胆总管免切开腹腔镜联合胆道镜治疗左肝内及胆总管结石是安全可行的。　　【关键词】 腹腔镜;胆道镜;肝切除;胆总管;胆结石 　　随着腹腔镜技术的开展，腹腔镜下胆总管切开取石和肝叶切除逐渐成为胆道外科的常规术式。肝内外胆管结石的传统手术方式为切除胆囊、胆总管切开取石，并根据肝内结石分布及肝叶纤维化情况行肝叶切除。我们自2005年以来对7例左肝内胆管结石和胆总管结石的患者实施免胆总管切开腹腔镜下切除胆囊、左肝外叶，经左肝断面扩张胆管行胆道镜探查取石，手术疗效满意，现报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组7例，男4例，女3例，年龄45~74岁，平均54.5岁，所有患者均有反复右上腹痛病史，其中4例有黄疸史，术前影像学检查均明确诊断，所有病例均为左肝内胆管结石伴肝叶萎缩和胆总管结石，胆总管及肝内胆管均有不同程度的扩张，胆总管直径1.4~2.5 cm不等。.全组患者肝功能按child分级均为a级，无低蛋白血症，凝血功能均正常，且无腹腔镜手术禁忌证。 　　1.2 手术方法 患者仰卧位，上身稍高，脐下10 mm建立观察孔，于剑突下偏右建立12 mm主操作孔，左侧脐上腹直肌外侧和右侧锁骨中线肋缘下建立5 mm副操作孔。应用超声刀离断肝圆韧带、左三角韧带和冠状韧带，先分离第一肝门，阻断左肝外叶的肝动脉及门静脉分支并予以钳夹离断，如第二肝门暴露良好的可在切肝前分离肝左静脉主干或分支，予以钳夹或缝扎。超声刀切割离断肝组织，钛夹钳夹肝内较粗血管，开放左肝断面胆管。切除左肝外叶后创面止血，置入标本袋，放置肝组织和结石，从主操作孔置入胆道镜取出左肝内残余结石及胆总管结石，断面胆管可吸收缝线缝扎或加喷涂纤维蛋白凝胶止血。将标本袋从稍扩创的剑突下切口取出，予左肝断面放置引流管，从左侧操作孔引出体外。 　　1.3 结果 6例患者成功行腹腔镜切除胆囊、左肝外叶，经左肝断面胆管行胆道镜探查取石，手术时间145~295 min，术中出血240~750ml，无输血。术后3~5 d左肝断面引流管均顺利拔除，无胆漏及腹腔内出血。1例胆总管有残余小结石，予以内镜下十二指肠乳头括约肌切开术成功取出结石。术后患者住院时间为5~9 d，2个月后复查未见明显胆管残余结石。1例因胆总管结石较多不易取出及结石有嵌顿导致手术失败，而行胆总管切开取石t管引流，恢复可，术后2个月顺利拔除t管。 　　2 讨论 　　腹腔镜下胆道探查取石及肝叶切除技术逐渐成熟并得到广泛开展，临床效果满意[1-2]。对于左肝内胆管伴有胆总管结石的患者胆总管免切开而间接通过左肝断面扩张胆管置入胆道取石也给腹腔镜胆道外科带来新的微创效果。 　　2.1 手术适应证 胆总管免切开的胆道探查往往给手术带来挑战，切除肝叶而清除左肝内胆管结石，然后经左肝断面胆管置入胆道镜取出胆总管结石，有较高的手术难度和结石残余风险。因此，需掌握一定的适应证：①胆总管及肝内胆管特别是左肝胆管扩张明显有利于胆道镜取石，而无肝门部胆管或左肝管局限性狭窄。②肝内结石局限于左肝外叶，或部分邻近的左肝内叶胆管，有肝叶切除指征。③胆总管结石较易取出而没有嵌顿，胆总管下端没有明显狭窄。本组成功完成手术的6例病例均符合上述特征。因此，对胆道本身及结石的情况有足够的了解，对手术的成功和疗效有很大的帮助，术前肝胆ct、胆胰管的核磁共振成像和术中胆道镜探查，了解胆管扩张程度、胆管内结石分布、胆总管下端及oddi括约肌狭窄情况，对手术的操作或是否更改手术方式有很大的指导价值。对于胆总管结石较多或嵌顿难以顺利取出，或胆总管下端有狭窄需要成型或改道或肝门周围胆管有狭窄或扩张不明显的在胆总管不切开情况下难以顺利解决问题，本组1例手术失败的原因就基于胆总管内结石较多且不宜取出。 　　2.2 手术难点及技巧 腹腔镜手术是在非直视条件下进行操作，同时肝脏有双重血供，血运丰富，切肝时容易出血，在腔镜条件下止血及控制肝脏血流不容易。在操作过程中一些关键部位的暴露不够彻底，术中胆道镜胆总管探查