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新的医院评审评价理念及方法解读 医疗管理 ;主要内容;医疗组相关条款分配;涉及第四章的相关条款分配;1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。;重点关注—医疗组核心条款 （合法权益 ）;4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）;重点关注—医疗组核心条款 （急诊）;重点关注—医疗组核心条款 （重症）;医疗组涉及的有关法规;医疗组涉及的有关法规;医疗组涉及的有关法规;主要内容;标 准 认 识;制度为先;;科室质量管理小组;4.5.7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。;4．2．5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。;4.5.7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。;科室质量监控指标;科室质量监控指标;关键质量监控指标;质量监测指标的收集、分析和改进;科室质量与安全管理小组;医疗技术;重点关注;重点关注;医疗权限动态管理; 医疗权限的调整;临床路径;检查方法： 文档查阅 抽查考核 评审要点: 协调机制;临床路径管理流程示意图;病历查阅;巡查切入点-问题检查法 从病历（归档、运行病历）入手 ---死亡病历 ---特定单病种病历：急性心肌梗死、急性多器官创伤、 急性缺血 性卒中、异位妊娠等 ---围手术期病历 ---住院时间长（30天）的病历 从制度、流程、记录入手 从环境、设备设施等入手 ;主要内容;什么是系统追踪检查方法;个案追踪 检查方式能揭示医院的系统问题，观察和考 虑医院内不同员工提供的服务及相关协调，是 否为患者提供高质量和安全的治疗服务。 它包括顺向追踪和逆向追溯。 ;顺向追踪 按照事物活动的顺序进行评审，如从制度 内容查到实施情况，从病人在医疗服务全程 的任何环节开始，从门诊到入院，从入院到 出院，从影响质量的因素查到其结果。 优点可以系统了解医疗服务的整个过程， 查证其各个环节、各接口和协调情况，但耗 时较长。;逆向追溯 按照事物活动的反向进行评审，如从实施 情况查到制度，从病人出院查到影像检查， 从形成的结果到影响质量的因素。 优点从形成的结果查起，有强烈的针对性， 切实具体，但受问题复杂程度且评审时间的 限制。;以患者为中心的急诊追踪内容图; 外伤患者追踪检查（非SOP）示意图;到达 骨科;职能科室（医务科、质量管理科、科教科、医患关系办公室、病案室） 分管领导（必要时）;个案追踪法;神经内科;I C U;系统追踪法;（三）采样方法： 1、急诊科，询问急诊科医生插管资质，回答是没有，要请麻醉科医生插管。 2、重症监护病房，询问中心静脉置管由谁操作，回答本科室人员可以做，但需要授权。 3、疼痛科，检查病历发现一例锁骨下静脉置管，插管医生为一个乳腺外科医生。 4、骨科，询问医生，本科深静脉置管由谁完成，要请麻醉科医生插管 5、医务科，查阅高风险技术操作授权制度的内容，询问制定流程和监管内容;评审判定： 1 、根据《急诊科建设与管理指南》（试行）文件精神，急诊科医生必须具备气管插管能力，因此，每个急诊科医生必须具备这个能力 （急诊科建设 4.8.1.1,急诊医师能力 4.8.1.3 、4.8.5.2） 2 、麻醉科、重症医学科、疼痛科、骨科医生回答正确 3、心内科医生有起搏器安装资质，但没有深静脉置管资质（高风险授权4.3.5.1，授权管理4.3.5.2） 4、医务科阅读医院《高风险技术操作授权制度》 发现：该院高风险技术操作目录制定和实施欠规范 （高风险授权4.3.5.1，授权管理4.3.5.2） ;4.1 发现部分手术名称，与医疗技术分级目录重叠。 （医疗技术4.3.2.1） 4.2 麻醉科等部分科室医生未涵盖，造成其置管无资质。 （授权管理4.3.5.2） 4.3 心内科医生有起搏器安装资质，但没有深静脉置管资质，回答是他们仅仅可以做起搏器的时候允许深静脉置管，但在急诊科发现全院深静脉置管会诊排班上发现了心内科医生名单，故认定是医务科授权名单不全。 （授权管理4.3.