2012年引导基金风险补助项目申请表-附表4.doc

PAGE  PAGE 8 附表4 2012年引导基金风险补助项目申请表 创业投资机构名称属地投资金额（万元）进入注册资本（万元）进入资本公积（万元）占股份比例投资时间被投资企业名称属地组织机构代码成立时间注册地址办公地址投资前注册资本（万元）投资前实收资本（万元）投资后注册资本（万元）投资后实收资本（万元）被投资企业姓名职位办公电话移动电话电子邮件法定代表人企业负责人联系人投资前股东名称境外公司或外籍投资金额（万元）出资方式 所占股份是□　否□是□　否□是□　否□是□　否□投资后股东名称境外公司或外籍投资金额（万元）出资方式 所占股份是□　否□是□　否□是□　否□是□　否□投资时员工总数投资时大专以上科技人员数投资时直接从事研发科技人员数投资时净资产（万元）投资时年销售收入（万元）投资时年利润总额（万元）投资时年缴税总额（万元）投资时年创汇额（万美元）投资时年研发经费投入（万元）被投资企业特性国家火炬计划软件产业基地内企业 □ 认定的高新技术企业 □ 大专院校办的企业 □ 科研院所办的企业 □ 留学人员办的企业 □ 科研院所整体转制企业 □ 国家高新区内的企业 □ 国家创业服务中心内的企业 □ 其他 □ 企业所属行业领域行业 领域子领域主要产品和服务 核心技术独立知识产权 □ 合作研发 □ 购买技术 □ 其它 □ 属于高新区内企业是 □ 否 □ 国家级 □ 省级 □ 其它 □ 高新区名称 曾获创新基金立项是 □ 否 □ 立项代码 项目名称 投资退出情况赢利 □ 基本持平 □ 亏损 □ 收益率 未投资退出企业上一年年财务状况净资产（万元） 年销售收入（万元）年利润总额（万元）年缴税总额（万元）企业估值（万元）注：该表可在网上申报过程中填写，然后打印生成。附件5： 2012年引导基金投资保障项目（投资前）申请表 创业投资机构名称属地拟投资企业名称组织机构代码成立时间注册地址办公地址注册资本（万元）实收资本（万元）拟投资企业姓名职位办公电话移动电话电子邮件法定代表人企业负责人联系人股东名称境外公司或外籍投资金额（万元）出资方式所占股份是□　否□是□　否□是□　否□是□　否□员工总数大专以上科技人员数直接从事研发科技人员数净资产 （万元）年销售收入 （万元）年利润总额 （万元）年缴税总额（万元）年创汇额 （万美元）研发经费投入（万元）被投资企业特性国家火炬计划软件产业基地内企业 □ 认定的高新技术企业 □ 大专院校办的企业 □ 科研院所办的企业 □ 留学人员办的企业 □ 科研院所整体转制企业 □ 国家高新区内的企业 □ 国家创业服务中心内的企业 □ 其他 □ 企业所属行业领域行业 领域子领域主要产品及服务核心技术独立知识产权 □ 合作研发 □ 购买技术 □ 其它 □ 属于高新区内企业是 □ 否 □ 国家级 □ 省级 □ 其它 □ 高新区名称 曾获创新基金立项是 □ 否 □ 立项代码 项目名称