岩手県生コンクリート工业组合.doc

岩手県生コンクリート工業組合?県南技術センター ＜ 試験依頼書 様式集 ＞ ２０１５年 ４月 １日　改訂版 ※ 試験依頼書は、試験の種類によって異なりますので 下記様式番号を参考に所定の 様式をご使用下さい。尚、様式-4041-1-1?試験依頼書?は、様式-4041-1-2～4041-1-7 以外の試験を依頼する場合にご使用下さい。 様式-4041-1-1　：　試験依頼書　　　　　　　　　　　　　　　 様式-4041-1-2　：　コンクリートの強度試験依頼書　　　　　　 様式-4041-1-3　：　骨材の試験依頼書　　　　　　　　　　　　 様式-4041-1-4　：　骨材のアルカリシリカ反応性試験依頼書　　 様式-4041-1-5　：　水の試験依頼書　　　　　　　　　　　　　 様式-4041-1-6　：　コアの圧縮強度試験依頼書　　　　　　　　 様式-4041-1-7　：　コンクリートの静弾性係数試験依頼書　　　 様式-4041-5　　： 管理区域への立入申込書　　　　　　　　　 (様式-4041-1-1) 依頼日　　　　　年　　月　　日 試験依頼書 岩手県生コンクリート工業組合　県南技術センター　宛 顧客名　称住　所(〒　　－　　　)連絡先担当者氏名：所属(部課名)：TEL： 　　 FAX： E-mail：報告書 送付先宛　名□同顧客　□その他（　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　 　 ）住　所□同顧客　□その他（〒　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　　　　 　 ）請求書 送付先宛　名□同顧客　□その他（　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　 　 ）住　所□同顧客　□その他（〒　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　　　　 　 ）依頼項目依頼項目試験方法 (規格番号等）種類と依頼項目 (*1)①②③④⑤試験条件試験品目識別種類名、識別など追加部数(*2)①②③④⑤採取年月日　 年 　月 　日　試験後の処置□廃棄処分　□保留（期限:　　 月 　　日) ＊保留後の処置: □廃棄処分　□引取(　 　 月　 　日)備　　考 (*1) 依頼項目に○を付して下さい。　(*2) 追加する副本の発行部数を記入して下さい。 試験所記入欄 試験品目受 領 年 月 日　　　 年　 月　 日　　□持込　□宅配　□その他 (　　　　　　 　　　)識別（番号等）受入れ時の状態異常?欠陥等（□無　□有：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)依 頼 事 項 の 確 認□OK　□NG（ 　　　　　 )受　付　年　月　日　　　 年　 月　 日受　付　番　号備考技術管理者受付担当者 (様式-4041-1-2) 依頼日　　　　　年　　月　　日 コンクリートの強度試験依頼書 岩手県生コンクリート工業組合　県南技術センター　宛 顧客名称住　所(〒　　－　　　)連絡先担当者氏名：所属(部課名)：TEL： 　　 FAX： E-mail：報告書 送付先宛名□同顧客　□その他（　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　 　 ）住所□同顧客　□その他（〒　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　　　　 　 ）追加部数　　　　　部（注： 追加する副本の発行部数を記入して下さい。）請求書 送付先宛　名□同顧客　□その他（　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　 　 ）住　所□同顧客　□その他（〒　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　　　　 　 ）試験方法□JIS A 1108：2006 ??????の圧縮強度試験　□JIS A 1106：2006 ??????の曲げ強度試験試験条件□アンボンドキャッピング　□研磨仕上げ　□その他（　　　　　　　　　　　　　　 　）試験品目 の内訳件　名(工事名)出 荷 工 場 名 打設箇所呼び方コンクリートの 種類による記号呼び強度スランプ又は スランプフロー(cm)粗骨材の 最大寸法(mm)セメントの種類 による記号