住院病案格式和书写要求.doc

PAGE  PAGE 4 住院病历 姓名 出生地 性别 常住地址 年龄籍贯 单位 民族 入院时间： 婚否 病史采集时间： 职业 病史叙述者 发病节气 可靠程度 主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。 现病史：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊疾病的发生、发展、变化和诊治经过。记录的内容要求准确具体，避免流水账式的记录。具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。内容应包括： 1. 起病情况。发病的时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 2. 主要症状、特点及演变情况。要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。 3. 伴随症状。描述伴随症状的有关情况。 4. 结合中医“十问”，记录目前情况。 5. 诊治情况。如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。 6. 如果两种或两种以上的疾病同时发病，应分段记录。 7. 如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。 既往史：系统全面记录既往健康状况，防止遗漏。包括以下内容： 既往健康情况。虚弱还是健康。 患过哪些疾病。传染病、地方病、职业病及其它疾病应按时间顺序记录诊断、治疗情况。 手术、外伤、中毒及输血史等。 系统回顾：系统全面的记录。 个人史： 患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地和地方病流行区，说明迁徙年月。 居住环境和条件。 生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。 过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。 其它重要个人史。 过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。 婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为： 月经初潮年龄 每次行经天数/经期间隔天数 闭经年龄或末次月经时间 家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。 望闻切诊：患者神色形态，声息气味，毛发皮肤，舌象脉象，头面五官颈项，胸腹，腰背四肢爪甲，前后二阴及排泄物。 体格检查 T P R BP 一般情况：发育、形体、意识、面色、体位、语言表达等。 头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。 颈项：形、态、气管、甲状腺、颈脉。 胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。 腹部：肝、胆、脾、肾、膀胱。 二阴及排泄物： 脊柱四肢：脊柱、四肢、指（趾）甲。 神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。 （体格检查基本内容见后） 专科检查：按各科特点进行书写。 实验室检查：采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。 四诊摘要： 辨病辨证依据：汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，得出中医辨病辨证依据。应对四诊资料进行辨证分析，适当引用经典论述。 西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面总结出主要疾病的诊断依据。应对照诊断标准，如某诊断需符合主症二条、次症一条，但患者只符合主症一条，应予分析说明，不能简单地把症状、体征、实验室检查进行排列。 鉴别诊断： 类证鉴别： 入院诊断： 中医诊断：疾病诊断（包括主要疾病和其他的疾病） 证候诊断（包括相兼证候）。 西医诊断：包括主要疾病和其他疾病。 实习医师（签名） 住院医师（签名） 如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和诊断时间。 治疗：中医、西医诊疗计划 附：住院病历体格检查基本内容 体格检查时应注意光线、室温及体位等。检查进要认真，手法要正确、轻巧，切忌动作粗暴和大量暴露。态度要和蔼，检查应全面、系统，从上到下循序进行，以免遗漏。但对危重病人应根据病情重点进行，灵活掌握，避免因问诊、体检繁多增加患者痛苦，延误治疗时机。男性医师检查女性患者之泌尿生殖系统时，应有妇医护人员或第三者（家属）在场。 生命体征 T P R BP 整体状况 望神：包括神志、精神状况、表情等。 望色：面容、色泽、病容等。 望形：包括发育、营养、体形、体质等。 望态：包括体位、姿势、步态等。 声音：语言清晰度，语言强弱如前以轻后重、低微，异常声音如咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等。 气味：是否正常、有无特殊气味等。 舌象：舌体的形质、动态、舌下络脉、舌色、苔质、苔色、有无津液等。 脉象。 皮肤粘膜及淋巴结 皮肤粘膜：包括色泽、纹理、弹性、温度、汗液、斑疹、白痦、疮疡、疤痕、肿物、腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣