基本医疗保险3档保险知识.docVIP

《深圳市社会医疗保险办法》节选 自2014年1月1日起，劳务工医疗保险更名为基本医疗保险三档。 第二章 参保及缴费 第九条? 职工参加基本医疗保险三档的，以本市上年度在岗职工月平均工资的0.5%按月缴费，其中用人单位缴交0.4%，个人缴交0.1%。 职工个人缴交部分由用人单位代扣代缴。 第四章? 就医与转诊 第三十二条（三）基本医疗保险三档参保人门诊在选定社康中心就医，经结算医院同意，可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医；门诊大病在市内定点医疗机构就医；住院在选定社康中心的结算医院就医； 第三十三条? 基本医疗保险三档参保人，应当选定本市一家社康中心作为门诊就医的定点医疗机构。有用人单位的，由其用人单位选定；无用人单位的，由其本人选定。参保人可变更所选定的社康中心或其他定点医疗机构，自变更生效次月起在变更后的社康中心或定点医疗机构门诊就医。 第三十四条?基本医疗保险三档参保人门诊和住院就医转诊的，应经原结算医院同意。转诊应逐级转诊或转诊到市内同级有专科特长的医疗机构，转出医院应向接受转诊的医院出具转诊证明。 第三十五条? 参保人在本市市内定点医疗机构就医时，有下列情形之一的，可转往市外医疗机构就医： 　　（一）所患病种属于市社会保险行政部门公布的转诊疾病种类； 　　（二）经本市市属三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症； 　　（三）属于本市市属三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。 　　接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的当地医疗保险定点医疗机构。 第三十六条? 符合本办法第三十五条规定情形的参保人转往市外医疗机构就诊的，按照以下程序办理： 　　（一）填写市外转诊申请表； 　　（二）收诊医院主诊医生或科主任出具意见； 　　（三）医院的医疗保险工作机构审核并加盖医院公章。 　　 转出的定点医疗机构应同时将转诊信息报市社会保险机构备案。 　　参保人转往本市定点的市外医疗机构就医的，可凭转诊申请表办理记账；转往市外其他医疗机构发生的医疗费用由其本人先行支付后，向市社会保险机构申请审核报销。 第三十七条? 参保人转往市外就诊后，需要再转诊的，应当由就诊的市外医疗机构出具再转诊证明。 第四十条　基本医疗保险三档参保人就医发生的门诊医疗费用有下列情形的，由本人先行支付后凭有关单据和资料到结算医院或指定的医疗机构申请审核报销： 　　（一）经结算医院同意转诊到非结算医院发生的门诊医疗费用； 　　（二）因工外出或出差在非结算医院急诊抢救发生的门诊医疗费用； 　　（三）因就诊的定点医疗机构发生电脑故障、社会保障卡损坏或补办期间不能记账的。 第四十一条? 参保人发生的住院医疗费用，有下列情形的，由本人先行支付后凭有关单据和资料到就诊的医疗机构申请审核报销： 　　（三）因就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因社会保障卡损坏或补办期间不能记账的。 第四十二条　参保人除本办法第四十条、四十一条规定情形外由本人先行支付的医疗费用，符合本办法规定的，可凭有关单据和资料向市社会保险机构申请审核报销。 第四十三条? 参保人先行支付医疗费用的，应在费用发生或出院之日起十二个月内申请报销，逾期不予报销。 第四十四条? 参保人在定点医疗机构就医时应出示本人的社会保障卡。定点医疗机构在接受参保人就医时，应查验参保人社会保障卡并可要求参保人提供身份证明。 　　定点医疗机构确定参保人所持社会保障卡为其本人的，应对其发生的医疗费用按规定予以记账；无法确定参保人所持社会保障卡为其本人的，可拒绝为其提供医疗保险服务。 　　参保人就医时不按规定出示社会保障卡或不表明参保人身份，要求享受医疗保险待遇和服务的，定点医疗机构和市社会保险机构不予受理。 第五章 医疗保险待遇 第四十五条? 参保人自办理参保手续、缴交医疗保险费次月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。每月20日前申报参保的，按当月参保处理；每月20日后申报参保的按次月参保处理。 　　参保单位、参保人中断缴交医疗保险费的，自中断缴交的次月1日起，停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但其个人账户余额可继续使用。 第五十一条? 参保人有下列情形之一的，享受门诊大病待遇： 　　（一）慢性肾功能衰竭门诊透析； 　　（二）列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药； 　　（三）恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗； 　　（四）血友病专科门诊治疗； 　　（五）再生障碍性贫血专科门诊治疗； 　　（六）地中海贫血专科门诊治疗； 　　（七）颅内良性肿瘤专科门诊治疗； 　　（八）市政府批准的其他情形。 第五十二条? 参保人申请享受门诊大病待遇的，应向市社会保险机构委托的医疗机构申请认定，经市社会保险机构核准后，凭大病诊断证明和大病门诊病历在定点医疗机构就医。